O presente artigo tem como propósito analisar e informar sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Gazyva pelos planos de saúde para tratamento para leucemia.
O Gazyva é um medicamento de tratamento de câncer, tratamento para leucemia, muitas vezes negado pelos planos de saúde sob certas justificativas que serão elencadas no presente artigo.
Segundo a bula do medicamento, o Gazyva está indicado, juntamente com outro medicamento chamado Clorambucila, para tratar pacientes adultos portadores de leucemia linfocítica crônica.
Custeio do medicamento Gazyva para tratamento de leucemia pelo plano de saúde.
O Gazyva pode ter sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo em recente decisão:
“APELAÇÃO. Plano de Saúde. Tratamento para leucemia linfoide crônica (LLC). Negativa de fornecimento de medicamento “Gazyva” (obinutuzumabe). Abusividade configurada. Afastamento da cobertura. Descabimento. Expressa recomendação médica quanto ao uso do medicamento. Entendimento da súmula 102 do E. TJSP. Indispensável a busca da restauração da saúde do paciente. Indenização moral. Descabimento. Ausência de urgência no tratamento e ausência de danos substanciais e irreparáveis ao contratante. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSOS DESPROVIDOS de ambas as partes.
(TJ-SP – AC: 10000467020208260551 SP 1000046-70.2020.8.26.0551, Relator: Jair de Souza, Data de Julgamento: 02/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2021)”
O rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória.
O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, qual seja, a medicação prescrita pelo médico que o acompanha.
Outra recente decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal também confirma tal conduta abusiva praticada pelos planos de saúde reiteradamente:
“PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS OBINUTUZUMAB (GAZYVA) E VENETOCLAX (VENCLEXTA). VULNERABILIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA ABUSIVAS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. À operadora de planos de saúde incumbe proporcionar ao consumidor o adequado tratamento necessário à cura de sua enfermidade, sendo inaceitável a negativa de autorização do procedimento sob a alegação de ausência de cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde, o qual é meramente exemplificativo. 2. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que restringe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do art. 51, § 1º, II, do CDC, qual seja, garantir ao segurado o normal uso dos serviços contratados, caso venha a deles necessitar. 3. Recurso não provido.
(TJ-DF 07270664120208070001 DF 0727066-41.2020.8.07.0001, Relator: CRUZ MACEDO, Data de Julgamento: 22/04/2021, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 10/05/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)”
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Outra justificativa usada pelos planos de saúde para negas medicações é o uso “off label”, ou seja, quando o médico prescreve a medicação para tratar uma doença que não é especificamente a doença que a bula traz como indicação.
Trata-se, novamente, de negativa abusiva e ilegal, sendo essa tese totalmente rechaçada pelos tribunais pátrios.
Sobre o assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo formulou a súmula 102:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, se o relatório médico indica a necessidade de uso de Gazyva, como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado.
O que fazer diante da negativa de tratamento para leucemia?
Diante da negativa de custeio do medicamento Gazyva para tratamento de leucemia, por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Vejamos um precedente recente:
“CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. COBERTURA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL EXISTENTE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. 1. Na presente hipótese, a autora pretende compelir a ré a custear a aquisição dos medicamentos Gazyva e Ribomustin, por ter sido diagnosticada com linfoma de zona marginal esplênico, sob o fundamento de tratar-se da última alternativa de tratamento a sua disposição. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização dos danos morais que alega haver sofrido. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde. 3. A Lei nº. 9.656/1998 autoriza que os tratamentos experimentais ou não padronizados sejam recusados pelos planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa nº 387/2015, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura em relação aos tratamentos experimentais. 4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento mais adequado para tratar da doença do paciente. 4.1. Os medicamentos Gazyva e foram regularmente registrados na ANVISA como apropriados ao tratamento de câncer, sendo o segundo, especificamente, para linfoma não Hodgkin. 5.A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação dos medicamentos referidos, desde que sejam indicados como imprescindíveis ao tratamento, notadamente nos casos em que já se encontram esgotadas as demais alternativas terapêuticas. 6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento e de fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, também é apta a ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da consumidora. Precedentes. 7. Recursos conhecidos. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido em parte para reformar a sentença e majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 8.000,00 (oito mil reais).
(TJ-DF 07017456720178070014 DF 0701745-67.2017.8.07.0014, Relator: ALVARO CIARLINI, Data de Julgamento: 04/09/2019, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 16/10/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)”
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento para leucemia do beneficiário.
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