@CASO DE SUCESSO – DIAS RIBEIRO ADVOCACIA@
A Quarta Turma Recursal do Sistema de Juizados Cíveis do Estado da Bahia confirmou a condenação do plano de saúde à cobertura do tratamento medicamentoso com Tremfya (guselcumabe), bem como manteve o pagamento de indenização por danos morais diante da negativa abusiva.
O caso tratava de um beneficiário do plano de saúde acometido pela doença da psoríase grave. O beneficiário, já tendo passado por diversos tratamentos para a sua patologia, recebeu a indicação do seu médico para tratamento com o medicamento Tremfya. No entanto, ao solicitar o tratamento medicamentoso, o plano de saúde em questão apresentou negativa abusiva, dispondo que o medicamento não era adequado para o tratamento do autor. Buscando o seu direito à saúde e ao tratamento adequado à sua doença, o beneficiário buscou o Poder Judiciário com a finalidade que o plano de saúde fosse compelido a custear o tratamento.
Rapidamente, o beneficiário do plano de saúde conseguiu prosseguir o tratamento por meio de uma decisão liminar.
Em sentença, o Juiz da causa entendeu que não caberia ao plano de saúde se imiscuir na atividade médica para determinar quais são os tratamentos adequados para a patologia adequada. Assim, confirmando a liminar, o juiz determinou o custeio do tratamento medicamentoso, bem como condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa abusiva.
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O plano de saúde em questão, inconformado, recorreu da sentença.
No entanto, a Quarta Turma Recursal não deu provimento ao recurso do plano de saúde, entendendo pela abusividade da negativa e mantendo a condenação em danos morais, nos seguintes termos:
Dos autos, entendo que não assiste razão ao recurso interposto pela parte ré.
Ainda que não se aplique o CDC aos planos de saúde de autogestão, há a incidência da legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656 /98), da regulamentação da matéria por parte da ANS, além das normas do Código Civil.
Ora, se a parte segurada estava precisando realizar um tratamento médico que lhe assegurasse o mínimo de dignidade possível, não faz sentido a imposição de óbice por parte daquele que se encarregou de, num momento de agonia, prestar o auxílio necessário à manutenção (ou restauração) da sua saúde e, consequentemente, do seu bem-estar.
O fato do tratamento não estar previsto nas diretrizes de utilização dispostas em resolução da ANS, não justifica a não cobertura pelo plano de saúde, vez que o rol é meramente exemplificativo, cabendo às operadoras de plano de saúde, fornecer os medicamentos para tratamento das doenças previstas no contrato.
Desta forma, cumpre destacar o seguinte julgado:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. Tutela de urgência deferida para determinar que a parte ré forneça ao autor o medicamento para tratamento de câncer, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). O art. 12, I, c, e II, g, da Lei nº 9.656/98, dispõe que os planos de saúde devem cobrir tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Havendo previsão de cobertura para tratamento da doença que acomete o autor, não pode o réu negar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico que o assiste, na medida em que tal tratamento revela-se indispensável para a preservação da sua vida. Tutela de urgência adequadamente deferida. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Decisão que não se apresenta teratológica ou contrária à lei, atraindo aplicação da Súmula 59 deste Tribunal de Justiça. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-RJ – AI: 00382070520198190000, Relator: Des(a). CLÁUDIO LUIZ BRAGA DELL`ORTO, Data de Julgamento: 07/08/2019, DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL)
No tocante aos danos morais, passo a examinar. A ocorrência do dano simplesmente moral, também chamado dano moral puro, sem repercussão no patrimônio, não exige do ofendido a prova efetiva do dano, bastando demonstrar os fatos e a existência de um constrangimento de tal porte que seja capaz de atingir a dignidade da pessoa humana, ultrapassando o simples aborrecimento, a qual todos estamos sujeitos nas atividades diárias da vida moderna, o que restou cumprido no caso em análise.
Em face do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO da parte autora, mantendo a sentença vergastada em todos os seus fundamentos, nos termos do art. 46, Lei 9.099/95. Condenação da ré em custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.
O que fazer diante da negativa do medicamento Tremfya?
Primordialmente, o medicamento Tremfya deve ser o descrito pelo profissional médico como o indicado e adequado ao tratamento da sua patologia. Havendo negativa abusiva do fornecimento do medicamento, é possível o ajuizamento de ação judicial, com a finalidade de compelir o plano de saúde ao custeio do tratamento medicamentoso.
É possível verificar, muitas vezes, a concessão de medida liminar para que imediatamente o custeio do medicamento seja realizado. Isto significa que, ao ajuizar a ação, em poucos dias, com a concessão da liminar, você já poderá iniciar o seu tratamento.
Além disso, nas ações judiciais é possível pleitear indenizações por danos morais diante da negativa abusiva praticada pelo plano de saúde.
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