A finalidade do presente artigo é expor sobre a obrigatoriedade de autorização e cobertura do medicamnto Vandetanibe (Caprelsa) pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o medicamento Vandetanibe
Inicialmente, se faz necessário para quê é destinado o medicamento Vandetanibe. Consoante a sua bula:
CAPRELSA® é indicado para o tratamento de pacientes com câncer medular de tireoide localmente avançado irressecável (não pode ser extraído por intervenção cirúrgica) ou metastático (que formou um novo tumor em outro lugar do corpo).
Obrigatoriedade de cobertura do medicamento Vandetanibe pelo plano de saúde.
Tratando-se de medicamento de alto custo, muitos beneficiários procuram o plano de saúde para que este autorize e custeei o medicamento Valdetanibe. No entanto, geralmente, os planos de saúde apresentam negativa para cobertura, sob alguns argumentos:
1- “O Valdetanibe não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não é obrigação do plano custeá-lo”.
2- “A cobertura do Valdetanibe não é obrigatória, uma vez que ele é de uso domiciliar”.
Quanto o primeiro argumento para a negativa, deve salientar que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não devendo o plano de saúde se limitar exclusivamente a ele.
Nesse sentido, posicionou-se o Tribunal de Justiça de São Paulo, através de entendimento sumulado:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Dessa maneira, apesar do medicamento em questão não constar no Rol da ANS, o plano de saúde ainda tem a obrigação de custeá-lo, uma vez que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo tal tratamento aquele prescrito pelo médico que o acompanha.
Por meio de relatório médico que indique o Valdetanibe como sendo o medicamento necessário e adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor tratamento ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado.
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Sendo assim, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva. Dessa forma, qualquer justificativa de que não há cobertura contratual para custeio do medicamento é ilegítima.
Além disso, se o plano de saúde negar cobertura desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital, esta negativa deve ser afastada. A própria lei dos planos de saúde estabelece a possibilidade de tratamento antineoplásico oral, inclusive domiciliares.
Assim, havendo expressa indicação médica, não poderá o plano de saúde negar o custeio do medicamento em questão sob o fundamento de ser de uso domiciliar.
E mais: De acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário, requisitos esses que são preenchidos pelo Valdetanibe.
Nas situações em que o plano de saúde justifique a negativa alegando que o tratamento com Valdetanibe é off label, basta solicitar que o médico justifique de maneira bem fundamentada o porquê de ter prescrito o medicamento em questão, expondo as razões pelas quais acredita que o mesmo possa ser eficiente para tratar o paciente de uma doença que não está prevista na bula (off label).
Uma vez que o médico acredita que há razões para o medicamento em questão ser usado no tratamento de uma doença que não está prevista na bula do mesmo, não há por que o plano de saúde negar o custeio do medicamento, uma vez que quem sabe a melhor forma de tratar o mal que acomete o paciente é o médico que o acompanha.
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica ao carcinoma medular de tireoide (CID 10 – C73).
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Valdetanibe:
“PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA ANTECIPADA PARA QUE A RÉ FORNECESSE O MEDICAMENTO – Preliminar extinção do processo – Alegação da ré de perda superveniente de interesse processual em razão do falecimento da autora no curso da ação – Não acolhimento – Necessidade de apreciação em cognição exauriente para que se decida, em definitivo, se havia ou não a obrigação de a ré em fornecer o medicamento à autora – PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Autora portadora de neoplasia maligna pulmonar com metástase – Expressa indicação médica atestando a imprescindibilidade de tratamento com a medicação “Vandetanib 300 mg” em razão de piora clínica e progressão da doença – Negativa de custeio sob a alegação de que se trata de fármaco de uso experimental, “off label” – Recusa indevida – Irrelevância de serem medicações de uso experimental, “off label” – Utilização dos medicamentos que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde nem pelas Resoluções Normativas da ANS – Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha a paciente – Medicação prescrita que corresponde ao próprio tratamento da enfermidade que acomete a autora – Negativa ao custeio que equivale a não prestação do serviço contratado – Abusividade da cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos de uso off label – Afronta ao artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC – Aplicação da Súmula nº 95 e 102 do E. Tribunal de Justiça – Alegação da ré de que não pode ser mais cobrado em danos morais por se tratar de direito personalíssimo em razão do falecimento da autora – Não acolhimento – Transmissibilidade do direito à indenização aos herdeiros – Dano morais incontestes ante a negativa injustificada e abusiva – Recusa da cobertura ao medicamento em momento delicado da vida da usuária do plano de saúde – Efetivo e justificado transtorno psíquico – Indenização fixada em R$ 10.000,00 na r. sentença que não comporta redução – Valor que se encontra abaixo do fixado por esta C. Câmara em casos de recusa injustificada de cobertura de medicação quimioterápica para tratamento de câncer – Pedido da ré para que seja afastada sua condenação ao ônus da sucumbência – Não acolhimento – Ré que opôs resistência injustificada à pretensão do autor e deu causa à procedência do pedido, pelo que se aplica o princípio da causalidade, condenando-a, como vencida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios – Sentença mantida na integralidade – Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO.”
(TJ-SP – AC: 10141581620188260001 SP 1014158-16.2018.8.26.0001, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 26/08/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2019)
“Plano de saúde. Ação cominatória. Preliminar. Nulidade por cerceamento de defesa. Inocorrência. Desnecessidade de produção das provas requeridas pela ré. Mérito. Recusa injustificada do plano de saúde em custear a medicação prescrita à consumidora. Vandetanib (Caprelsa) 300mg. Prescrição da medicação que compete ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde. Abusividade reconhecida. Súmulas 95 e 102 do TJ/SP. Dever de custear a medicação reconhecido. Honorários de advogado devidos. Princípio da causalidade. Recurso improvido.”
(TJ-SP – APL: 10170814420148260554 SP 1017081-44.2014.8.26.0554, Relator: Hamid Bdine, Data de Julgamento: 10/09/2015, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2015)
“[…] Ante o exposto, dou provimento ao recurso, para julgar a ação integralmente procedente e condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, que deverá ser corrigido monetariamente a partir da data deste julgamento, pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação […]”
(TJ-SP – AC: 10826791220158260100 SP 1082679-12.2015.8.26.0100, Relator: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 25/10/2016, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2016)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Valdetanibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Havendo concessão da tutela de urgência, o beneficiário poderá exercer o seu direito integral à saúde desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Desse modo, é possível estimar a apreciação das liminares num prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa forma, é possível concluir pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Valdetanibe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do medicamento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
