Cobertura e Acesso ao Clexane® (Enoxaparina sódica) no plano de saúde.
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Clexane® (Enoxaparina sódica) pelos planos de saúde.
O Clexane® (Enoxaparina sódica) deve ser coberto pelo plano de saúde?
Quando o médico prescreve o Clexane® (Enoxaparina sódica) com justificativa específica, o plano de saúde deve custear o tratamento.e deve custear o tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que os planos devem incluir na cobertura os tratamentos essenciais, como o Clexane®, mesmo que não estejam expressamente listados no rol da ANS.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, trata-se de um fármaco amplamente indicado para a prevenção e o tratamento de eventos tromboembólicos, como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), sendo especialmente eficaz em pacientes com risco elevado para a formação de coágulos sanguíneos, como aqueles submetidos a cirurgias, com mobilidade reduzida ou com histórico de trombofilia.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Clexane® (Enoxaparina sódica)?
O Clexane® (Enoxaparina sódica) é uma heparina de baixo peso molecular amplamente utilizada na prevenção e no tratamento de eventos tromboembólicos, como a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, além de ser indicada como anticoagulante em diversas situações clínicas e cirúrgicas, inclusive em pacientes com síndrome coronariana aguda.
Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição seletiva dos fatores da coagulação, principalmente o fator Xa, o que resulta na redução da formação de trombos. Por atuar de forma eficaz e previsível na anticoagulação, o Clexane® contribui para a prevenção de complicações graves relacionadas à trombose, sendo especialmente relevante em pacientes com risco aumentado de eventos tromboembólicos ou que necessitam de profilaxia em contextos hospitalares e ambulatoriais.
Quanto custa o Clexane® (Enoxaparina sódica)?
O custo do Clexane® (Enoxaparina sódica) é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Clexane® (Enoxaparina sódica) pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração em doses e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Clexane® (Enoxaparina sódica), o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O tratamento com o Clexane® (Enoxaparina sódica) é considerado domiciliar?
Existe certa controvérsia quanto ao enquadramento do Clexane® (Enoxaparina sódica) como medicamento de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura assistencial pelos planos de saúde.
Embora possa ser administrado pelo próprio paciente em ambiente domiciliar, trata-se de medicamento essencial ao tratamento e à profilaxia de condições clínicas graves, como a trombose venosa profunda, a embolia pulmonar e a síndrome coronariana aguda — situações que representam risco significativo à vida e à integridade física do paciente.
A Lei nº 9.656/98, ao excepcionar a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, refere-se a tratamentos voltados ao alívio de sintomas menores ou que não interferem diretamente na preservação da saúde e funcionalidade do beneficiário. No entanto, no caso do Clexane®, sua ausência compromete diretamente a finalidade essencial do contrato de plano de saúde: assegurar os meios adequados e eficazes para o tratamento e prevenção de agravos severos à saúde.
Assim, o Clexane® (Enoxaparina sódica) não pode ser automaticamente excluído da cobertura assistencial, uma vez que é imprescindível para a terapêutica de enfermidades graves, com elevado potencial de morbidade e mortalidade.
Veja-se o seguinte julgado:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) . USO DOMICILIAR. TRATAMENTO DE TROMBOFILIA DURANTE GESTAÇÃO. RISCO NO PROCESSO GESTACIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA . INCIDÊNCIA DO ARTIGO 35, II, DA LEI 9.656/98. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO PODE RESTRINGIR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE . COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO NO CASO CONCRETO. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-PR 00057194020238160129 Paranaguá, Relator.: Helder Luis Henrique Taguchi, Data de Julgamento: 09/08/2024, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 12/08/2024)
Com efeito, mesmo nas hipóteses de improcedência na primeira instância, os tribunais vem revertendo os julgamentos contrários à dispensa do Clexane® (Enoxaparina sódica).
APELAÇÃO. Plano de saúde. Gestante diagnosticada com trombofilia, a quem foi indicada a ministração de Enoxaparina (Clexane ou Versa). 1 . Recusa à cobertura sob o fundamento de que estão excluídos contratualmente medicamentos de uso domiciliar, bem como que estão fora do rol da ANS. Abusividade reconhecida. Indicação médica expressa. 2 . Astreintes e reembolso das despesas com a aquisição do medicamento pela autora. Redução e afastamento. Não cabimento. Descumprimento injustificado da tutela antecipada deferida . Ordem judicial expedida de forma clara e objetiva. Renitência que conduz à aplicação da penalidade prevista pelo julgador. Montante e reembolso fixados que se mostram adequados diante do inadimplemento voluntário da ordem judicial. Sentença mantida . Recurso a que se nega provimento.
(TJ-SP – AC: 10415009120218260002 SP 1041500-91.2021.8 .26.0002, Relator.: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 01/09/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2022)
Logo, não prospera a alegação de medicamento para uso domiciliar, pois se trata, a rigor, de tratamento indispensável.
Além disso, o tratamento salvaguarda a saúde e a vida do beneficiário, também escapando da proibição da Lei 9.656/98 por este fundamento.
O Clexane® (Enoxaparina sódica) deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Clexane® (Enoxaparina sódica) pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial de saúde vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Clexane® (Enoxaparina sódica)?
A substituição do Clexane® (Enoxaparina sódica) por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o médico prescreveu o Clexane® (Enoxaparina sódica), o plano de saúde não pode propor outra opção sem sua aprovação.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuíza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Clexane® (Enoxaparina sódica).
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O plano de saúde pode alegar que o Clexane® (Enoxaparina sódica) não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Clexane® (Enoxaparina sódica), não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CLEXANE / ENOXAPARINA) – NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS EM RELATÓRIO MÉDICO IDÔNEO – PRESERVAÇÃO DA SAÚDE – LIMINAR DEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. – É devida a cobertura do medicamento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao tratamento do paciente, quando este comprova a presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Em que pese a alegação da operadora do plano de saúde de que o medicamento requerido não encontra previsão contratual, tampouco se enquadra no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), tal fato não obsta sua cobertura, cumprindo àquela prestá-lo, quando expressamente descrito pelo médico e evidenciada a sua indispensabilidade para a manutenção da saúde e vida do paciente – Decisão mantida. Recurso não provido .
(TJ-MG – AI: 28192374720228130000, Relator.: Des.(a) Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 11/04/2023, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/04/2023)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Clexane® (Enoxaparina sódica) por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar de saúde, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento.
Portanto, o mesmo princípio se aplica ao SUS: quando o médico prescreve o medicamento, mas o Estado não o disponibiliza pela via administrativa. É o caso do Clexane® (Enoxaparina sódica).
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Clexane® (Enoxaparina sódica)?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Clexane® (Enoxaparina sódica).
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento e preservação da saúde enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Clexane® (Enoxaparina sódica), têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente e garantia da saúde do paciente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Clexane® (Enoxaparina sódica) pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Clexane® (Enoxaparina sódica) no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ. Além disso, deve-se observar o quanto fixado no tema 6 e 1234 do STF.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Clexane® (Enoxaparina sódica).
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Clexane® (Enoxaparina sódica) por meio do SUS.
Porém, um médico de confiança deverá estar presente para atender aos critérios legais previstos no Tema 6 do STF.
O tratamento com o medicamento Clexane® (Enoxaparina sódica) é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Clexane® possui aprovação regulatória para a prevenção e o tratamento de eventos tromboembólicos, e não se classifica, portanto, como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Clexane® (Enoxaparina sódica) com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.
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