O presente artigo tem por finalidade analisar a obrigatoriedade de cobertura do Nintedanibe pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o Nintedanibe (Ofev)
Para quê o medicamento Nintedanibe é destinado? Segundo a bula do Ofev (Esilato de Nintedanibe):
OFEV é indicado para o tratamento e retardo da progressão da fibrose pulmonar idiopática, para o tratamento da doença pulmonar intersticial associada à esclerose sistêmica (conhecida como esclerodermia) e para o tratamento de outras doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo.
OFEV também é indicado em combinação com o docetaxel para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado, metastático (que tenha se espalhado para outros órgãos do corpo) ou recorrente, com histologia de adenocarcinoma (tumor maligno que se origina em tecido glandular), após primeira linha de quimioterapia à base de platina.
Custeio do medicamento Nintedanibe (Ofev) pelo plano de saúde.
Inicialmente, o Nintedanibe é um medicamento de alto custo que chega a custar R$ 22 mil Este medicamento possui, por diversas vezes, a sua cobertura negada pelos planos de saúde. Um exemplo comum da negativa pelo plano de saúde é a seguiinte:
“O medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não é obrigação do plano custeá-lo”.
No entanto, como é sabido e já sedimentado pela jurisprudência, o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS possui caráter meramente exemplificativo. Significa dizer que há apenas indicação da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, não se limitando ao rol.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo sedimentou o entendimento de que havendo relatório médico indicando o tratamento , não cabe ao plano de saúde negar a cobertura, sob pena de ilegalidade. Veja-se a súmula:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Apesar de o medicamento não constar no Rol da ANS, os planos de saúde ainda possuem a obrigação de custeá-lo, uma vez que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo esse tratamento prescrito pelo médico que acompanha o beneficiário. Dessa maneira, por intermédio de relatório médico fundamentado que indique o Nintedanibe como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano se imiscuir na atividade médica, ao querer ditar qual o tratamento que deve ser empregado em determinado em situação. Isto é, incumbe ao médico habilitado dispor qual é o mellhor tratamento ao seu paciente.
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Sendo assim, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva. Dessa forma, qualquer justificativa de que não há cobertura contratual para custeio do medicamento pode vir a ser abusiva.
De acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário, requisitos esses que são preenchidos pelo Nintedanibe.
Caso o plano de saúde venha a negar cobertura ao custeio desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar (fora do hospital), saiba que em se tratando de uso domiciliar, o plano só não é obrigado a custear medicamentos mais simples, a exemplo de analgésico e medicamentos de uso comum, o que não é o caso.
Conclui-se que não importa o local onde o medicamento é administrado, contanto que haja expressa indicação médica. O plano de saúde deve, portanto, cobrir os custos do medicamento, independentemente do local.
Dos precedentes judiciais
Nesse sentido, quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde no custeio do plano de saúde do medicamento Ofev (Nintedanibe), veja como se posicionam os tribunais:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO OFEV 150MG (NINTEDANIBE). Plano de saúde recorre da decisão que concedeu a tutela antecipada para que seja compelido a fornecer o medicamento do autor. Autor possui doença grave e sem cura. A não utilização do medicamento pode levar rapidamente a óbito. Cláusulas contratuais que limitam as obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, em especial as constantes nos contratos de adesão, devem ser interpretadas em conformidade com os princípios da boa-fé e da equidade, nos termos do artigo 51 do CDC, ou seja, da forma mais favorável ao consumidor e de modo a não colocar em risco a própria finalidade do contrato. Nesse sentido, o conjunto probatório apresentado traz elementos que comprovam a verossimilhança do direito alegado pelo autor, bem como a existência de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, vez que, se indeferida a medida, agravará o estado da agravada. Súmula 340 do TJRJ. Precedentes deste Tribunal concedendo o mesmo medicamento. Manutenção da decisão que se impõe. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.”
(TJ-RJ – AI: 00439000420188190000 RIO DE JANEIRO CAPITAL 14 VARA CIVEL, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 06/11/2018, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL)
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NINTEDANIBE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE COBERTUDA RECONHECIDO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula seja autorizado o fornecimento do medicamento Nintedanibe, julgada parcialmente procedente na origem. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ.No caso em comento, a parte autora, ora recorrida aduziu que foi diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID10 J84.1), doença rara e progressiva, a qual é mais letal do que a maioria dos cânceres.Dessa forma, em face do agravamento da doença, o recorrido afirmou que o médico prescreveu o uso da medicação Nintedanibe 150mg, porém, sustentou que ao solicitar o custeio de tal fármaco para a parte agravante, o pedido foi negado, sob a alegação de que o medicamento não é de cobertura das operadoras de plano de saúde, conforme Rol de Procedimento da ANS (fl. 16).Ocorre que, o atestado médico colacionado às fls. 14/15 comprovaram a necessidade do referido medicamento, o qual age na estabilização da doença que acomete a parte autora, sendo que é imprescindível que a parte recorrida receba o medicamento objeto da demanda.Por evidente que a busca pela cura da enfermidade do segurado, mediante métodos mais sofisticados, eficientes e modernos, indicados pelo profissional médico que assiste o paciente, deve sobrepor-se a quaisquer outras considerações, inclusive sobre exclusão da cobertura securitária fármacos até então destinados a outras doenças, as quais se mostram abusivas. Precedentes.APELAÇÃO DESPROVIDA (Apelação Cível, Nº 70082573486, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 24-10-2019)”
(TJ-RS – AC: 70082573486 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 24/10/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 28/10/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Nintedanibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o beneficiário poderá exercer o seu direito ao tratamento medicamentoso desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco em sendo concedida a tutela de urgência. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Nintedanibe (Ofev(, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do medicamento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito à saúde assegurado assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
