Cobertura e Acesso ao Kyprolis®️ (Carfilzomibe) no plano de saúde.
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Kyprolis®️ (Carfilzomibe) pelos planos de saúde.
O Kyprolis®️ (Carfilzomibe) deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Kyprolis®️ (Carfilzomibe), quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Kyprolis®️ (Carfilzomibe), sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, é um medicamento indicado para o tratamento de doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Kyprolis®️ (Carfilzomibe)?
O Kyprolis®️ (princípio ativo: carfilzomibe) é um medicamento antineoplásico usado principalmente para o tratamento de mieloma múltiplo — um tipo de câncer que afeta células da medula óssea.
Ele atua como um inibidor do proteassoma, ou seja, bloqueia a ação de proteassomos (complexos celulares que degradam proteínas danificadas ou desnecessárias). Isso faz com que células cancerígenas, que dependem desse processo para sobreviver e se multiplicar, acumulem proteínas defeituosas e morram.
Quanto custa o Kyprolis®️ (Carfilzomibe)?
O custo do Kyprolis®️ (Carfilzomibe) é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Kyprolis®️ (Carfilzomibe) pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração em doses e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Kyprolis®️ (Carfilzomibe) via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Kyprolis®️ (Carfilzomibe), o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O tratamento com o Kyprolis®️ (Carfilzomibe) é considerado domiciliar?
Existe controvérsia no que atine ao caráter domiciliar do tratamento com o Kyprolis®️ (Carfilzomibe).
Inicialmente, é importante ressaltar que, malgrado se trate de medicação com administração domiciliar, não se enquadra a medicação nas hipóteses de exclusão da Lei 9.656/98.
Isso porque a Lei 9.656/98, quando trata sobre medicamentos de caráter domiciliar, se volta a medicações cuja ausência de fornecimento não atinge diretamente a finalidade básica do contrato de plano de saúde, que é a preservação da vida do beneficiário.
Por outro lado, no caso do Kyprolis®️ (Carfilzomibe), sem a medicação, o óbito do beneficiário de plano de saúde se torna matéria exclusivamente temporal.
Logo, é medicamento indispensável para a saúde do beneficiário.
Além do mais, pela própria disposição de sua bula, Kyprolis®️ (Carfilzomibe) é considerado um medicamento de caráter oncológico. Veja-se o seguinte julgado:
Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com os medicamentos Kyprolis” (carfilzomibe) e Revlimid (lenalidomida) – Sentença de procedência – Apelo da corré Central Nacional Unimed – Controvérsia que se cinge à preliminar de ilegitimidade passiva – Alegação de que o plano de saúde da autora foi contratado junto à corré Unimed do Estado do Paraná, o que afastaria a responsabilidade da apelante pela negativa de cobertura e culminaria na sua exclusão do polo passivo da ação – Sistema Nacional Unimed – Solidariedade caracterizada em face da recíproca prestação de serviços entre as empresas congêneres do sistema – Central Nacional Unimed que, notoriamente, é responsável pela autorização, por meio do sistema de intercâmbio, de atendimentos solicitados fora da área geográfica de atuação das unidades locais, situação que ocorre na hipótese – Legitimidade passiva configurada. Nega-se provimento ao recurso. (TJ-SP – APL: 10036853320168260100 SP 1003685-33 .2016.8.26.0100, Relator.: Christine Santini, Data de Julgamento: 20/09/2016, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/09/2016)
Com efeito, mesmo nas hipóteses de improcedência na primeira instância, os tribunais vem revertendo os julgamentos contrários à dispensa do Kyprolis®️ (Carfilzomibe).
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. IPERGS. PLANO DE SAÚDE . MIELOMA MÚLTIPLO E NEOPLASIAS MALIGNAS DE PLASMÓCITOS. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. CARFILZOMIBE (KRYPOLIS®). O segurado do IPE-SAÚDE tem direito ao recebimento de medicamento indispensável ao tratamento de sua grave moléstia, uma vez que a especialidade oncologia está coberta pelo plano de saúde para o qual contribui mensalmente . A alegada falta de contemplação, pelo protocolo do IPE-SAÚDE, do medicamento indicado não há de prevalecer quando prescrito por profissional especializada, credenciada pela Autarquia, que o teve como sendo o adequado e necessário para o tratamento das moléstias que a cometem, mieloma múltiplo e neoplasias malignas de plasmócitos, que acometem o seu paciente. Paciente, outrossim, que vem sendo atendido por médicos e hospitais credenciados pelo IPE-SAÚDE. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.
(TJ-RS – AC: 70082460684 RS, Relator.: Marcelo Bandeira Pereira, Data de Julgamento: 04/09/2019, Vigésima Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/09/2019)
A propósito:
Processo n. 0620769-35.2023.8 .06.0000 – Agravo de Instrumento Agravante: Unimed Fortaleza – Sociedade Cooperativa Médica Ltda. Agravada: Maria da Conceição Mesquita dos Santos Relator.: Desembargador Francisco Mauro Ferreira Liberato EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO de MIELOMA MÚLTIPLO REFRATÁRIO. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM USO DE FÁRMACOS ASSOCIADOS . REVLIMID + CARFILZOMIBE. Negativa de cobertura do medicamento REVLIMID. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA INAUDITA ALTERA PARTE. DETERMINAÇÃO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARA CUSTEIO IMEDIATO E INTEGRAL DA TERAUPÊUTICA ESTABELECIDA PELO MÉDICO ASSISTENTE . PRETENSÃO RECURSAL PARA REVERTÊ-LA. ARGUIÇÃO DE NÃO PREVISÃO CONFORME DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) PARA COBERTURA MÍNIMA. Irrelevância. Recusa indevida e ABUSIVA . PRECEDENTES DO STJ. PEDIDO SUBSIDIÁRIO PARA FIXAÇÃO DE PERCENTUAL, A CARGO DO PACIENTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO. EXIGÊNCIA INCOMPATÍVEL COM O CONTEXTO EMERGENCIAL. NECESSIDADE EVIDENTE E PREMENTE DO TRATAMENTO . GRAVIDADE DA PATOLOGIA EVOLUINDO COM ACENTUADOS RISCOS. EXIGÊNCIA DE CONTRAPARTIDA FINANCEIRA A REDUNDAR EM INVIABILIZAÇÃO DO TRATAMENTO. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO. DISCUSSÃO PASSÍVEL DE ACERTAMENTO POR OCASIÃO DO JULGAMENTO FINAL . BALANCEAMENTO/PONDERAÇÃO DE VALORES. PRIMAZIA DA PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE. JULGADOS DA CORTE LOCAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acorda a Turma Julgadora da Primeira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer e negar provimento ao recurso, na conformidade do voto proferido pelo Relator. Fortaleza, data e hora indicadas no sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator (TJ-CE 0620769-35.2023 .8.06.0000 Fortaleza, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 10/05/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 10/05/2023)
Veja-se também:
APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPÊ-SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO . CARFILZOMIBE (KYPROLIS®). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS RECOMENDAÇÕES TÉCNICAS EM ONCOLOGIA. RECUSA ILEGAL. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO QUE NÃO INCIDE NA HIPÓTESE DE FORNECIMENTO DE FÁRMACO . ARTIGO 30 DA LEI COMPLEMENTAR Nº 15.145/2018. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” ( AgInt no REsp n . 1.776.448/SP). 2 . No caso dos autos, opõe-se a ré ao fornecimento do medicamento postulado pela parte autora sob o fundamento de que não há previsão de cobertura em suas atuais Recomendações Técnicas em Oncologia. Ocorre que, da análise dos autos, não se vislumbra a existência de alternativa terapêutica eficaz à condição que acomete o demandante. 3. Desta feita, devidamente comprovada a necessidade do medicamento CARFILZOMIBE (KYPROLIS®) para o tratamento da moléstia que acomete a parte autora, impõe-se a condenação do IPE-SAÚDE ao seu fornecimento, ainda que ausente previsão expressa nas tabelas da autarquia previdenciária, em atenção ao entendimento jurisprudencial sedimentado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte . 4. Coparticipação do usuário que não se aplica ao caso concreto, uma vez que o artigo 30 da LC nº 15.145/2018 não prevê tal medida para o fornecimento de medicamentos.5 . Sentença integralmente mantida. Honorários recursais fixados à luz do § 11 do artigo 85 do CPC.RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA .
(TJ-RS – APL: 50070038520218210013 ERECHIM, Relator.: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 27/05/2022, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 27/05/2022)
Logo, não prospera a alegação de medicamento para uso domiciliar, pois se trata, a rigor, de tratamento antineoplástico.
Além disso, o tratamento salvaguarda a saúde e a vida do beneficiário, também escapando da proibição da Lei 9.656/98 por este fundamento.
O Kyprolis®️ (Carfilzomibe) deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Kyprolis®️ (Carfilzomibe) pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial de saúde vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Kyprolis®️ (Carfilzomibe)?
A substituição do Kyprolis®️ (Carfilzomibe) por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Kyprolis®️ (Carfilzomibe) foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuíza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe).
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O plano de saúde pode alegar que o Kyprolis®️ (Carfilzomibe) não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Kyprolis®️ (Carfilzomibe), não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – TRATAMENTO DE CÂNCER COM A COMBINAÇÃO DE DARATUMUMABE, CARFILZOMIBE E DEXAMETASONA – NEGATIVA DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CARFILZOMIBE PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE QUE NA BULA NÃO HÁ PREVISÃO DE TAL COMBINAÇÃO E NÃO HÁ PREVISÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – PARECER DO NATJUS FAVORÁVEL AO USO DO MEDICAMENTO CARFILZOMIBE, RELACIONADO NO ROL DA ANVISA – ESPECIAL FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DO SEU OBJETO – DOENÇA E TRATAMENTO AMBULATORIAL COBERTOS – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – PRESCRIÇÃO DE URGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE – RECIDIVA PRECOCE APÓS TRANSPLANTE DE MEDULA – SENTENÇA MANTIDA – MAJORAÇÃO DO VALOR DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL.RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO. (TJPR – 8ª C. Cível – 0005405-95 .2020.8.16.0001 – Curitiba – Rel .: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA – J. 23.03.2021)(TJ-PR – APL: 00054059520208160001 Curitiba 0005405-95 .2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator.: Gilberto Ferreira, Data de Julgamento: 23/03/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/03/2021)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Kyprolis®️ (Carfilzomibe) por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar de saúde, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe).
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Kyprolis®️ (Carfilzomibe).
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe)?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Kyprolis®️ (Carfilzomibe).
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento e preserrvação da saúde enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Kyprolis®️ (Carfilzomibe), têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente e garantia da saúde do paciente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Kyprolis®️ (Carfilzomibe) pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe) no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ. Além disso, deve-se observar o quanto fixado no tema 6 e 1234 do STF.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Kyprolis®️ (Carfilzomibe).
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe)por meio do SUS.
Porém, será importante a presença de um médico de confiança para atendimento dos critérios legais previstos no Tema 6 do STF.
Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDICAMENTOS – O Sistema Único de Saúde é financiado com recursos da seguridade social, da União, dos Estados Membros, do Distrito Federal e dos Municípios, razão pela qual também compete ao Estado de São Paulo o fornecimento dos medicamentos postulados – Possibilidade de ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro – Tema nº 793 do Supremo Tribunal Federal – Necessidade de CARFILZOMIBE e LENALIDOMIDE – Presença dos requisitos legais para concessão da medida – Tutela de urgência deferida – Prazo para cumprimento da medida que se mostra razoável, sem impor demasiada espera ao paciente – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJ-SP – AI: 30047026920228260000 SP 3004702-69.2022.8 .26.0000, Relator.: Osvaldo de Oliveira, Data de Julgamento: 12/08/2022, 12ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 12/08/2022)
O tratamento com o medicamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe) experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Kyprolis®️ (Carfilzomibe)possui aprovação regulatória para o tratamento de doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Kyprolis®️ (Carfilzomibe) com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.
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