Condições de cobertura no plano de saúde após aposentadoria (TEMA 1034 do STJ).

Tornou-se prática comum pelos entes empresariais a criação de duas apólices de plano de saúde: uma destinada aos ativos e outra destinada aos inativos.

Como consequência das duas apólices, vislumbra-se na prática uma discriminação do aposentado, com prática de valores de plano de saúde muito superiores àqueles praticados aos beneficiários de planos de saúde destinados a funcionários ativos.

Neste sentido, em outro artigo deste site, acusamos a completa ilegalidade da postura dos entes empresariais, que ao discriminar aposentados, caminhavam na direção oposta às garantias do estatuto do idoso.

Naquele artigo, já havíamos expressado o posicionamento desta banca jurídica:

Recentemente lidamos com o caso de uma aposentada que, após o ato de aposentadoria, foi surpreendida com a migração do seu plano de saúde de uma apólice empresarial dedicada a funcionários ativos para outra apólice de inativos. Com a mudança, a aposentada sofreu uma substancial majoração nas mensalidades de seu convênio, em virtude dos diferentes fatores atuariais que norteavam as duas apólices.

É de se deixar claro que a discriminação de preços entre ativos e inativos é absolutamente ilegal, e não encontra amparo na Lei 9.656/98, que regra os planos de assistência médica.

Recentemente, o STJ realizou o julgamento do TEMA 1034, no qual fixou de forma definitiva a ilegalidade da postura das empresas.

No julgamento, restou assentado que o plano de saúde deve preservar as condições de preço garantidas aos funcionários ativos, sendo clara a discriminação abusiva e ilegal praticada quando os planos migram o beneficiário de apólices, criando discriminações.

Veja-se a tese principal fixada:

“O art. 31 da lei 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviços, o que inclui para todo universo de beneficiários a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.”

Neste contexto, a Seção por unanimidade negou provimento aos REsps nºs 1.829.862/SP e 1.816.482/SP e, por unanimidade, deu provimento ao REsp nº 1.829.862/SP, consagrando uma importante vitória dos beneficiários de planos de saúde aposentados.

O prazo de 10 (dez) anos para permanência no plano de saúde não pode ser interrompido.

Outro ponto favorável aos beneficiários de plano de saúde consiste na impossibilidade de interrupção do prazo de 10 (dez) anos previsto na lei de plano de saúde.

Isso significa que se o funcionário está na empresa há 5 (cinco) anos, e a empresa decide mudar o plano de saúde, este funcionário permanecerá tendo direito a continuidade da contagem do prazo decenal, que não será interrompido. Este prazo é previsto no artigo 31 da Lei 9.656/98, nos seguintes termos:

 Art. 31.  Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

        § 1^o  Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Em outras palavras, o STJ garantiu que o prazo não será contado novamente, ainda que a empresa opte por mudar o plano de saúde.

“Eventuais mudanças de operadora de plano de saúde, de modelo de prestação de serviços, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 anos previsto no art. 31 da lei 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.”

O lado negativo do julgamento:

A mudança de plano de saúde pela empresa.

Apesar de garantir a paridade de preços com os funcionários ativos, o julgamento foi infeliz ao permitir a migração de apólice mesmo dos funcionários inativos.

Isso significa, por exemplo, que se um funcionário inativo titulariza um plano de saúde, havendo a migração de operadora (pela empresa) para uma operadora de menor qualidade, o inativo nada terá a reclamar, já que seguirá a apólice contratada pela empresa.

Neste sentido, o STJ assentou que não há direito adquirido a permanência em um específico plano de saúde. Veja-se:

“O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da lei 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição quanto a operadora e alteração doo modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e dos respectivos valores, desde que mantida a paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.”

Dessa forma, apesar de apresentar a paridade de pagamentos, o beneficiário inativo ainda estará sujeito a instabilidades, notadamente aquelas relacionadas a modificação das operadoras de planos de saúde.