1. Introdução.
Os planos de saúde tem obrigação normativa de efetivar a cobertura da cirurgia de catarata (ou facectomia). Trata-se de procedimento inscrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?
A cobertura dos planos de saúde é parametrizada pelo plano-referência, que obriga as operadoras de plano de saúde a efetivarem a cobertura de todas as doenças dispostas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS (Organização Mundial de Saúde), conforme art. 10 da Lei 9.656/98.
Sob a forma de rol exemplificativo de cobertura, a ANS publicou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (com última atualização pela Resolução Normativa 428/2017), por meio do qual a agência ilustra moléstias e a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, conforme a classificação da cobertura assistencial.
Saiba mais sobre os limites de cobertura dos planos de saúde clicando aqui.
3. As lentes intraoculares importadas devem ser cobertas pelo plano de saúde?
A matéria relacionada ao dever de cobertura das lentes oculares importadas é controvertida. Existem tribunais que negam o dever de cobertura destes materiais, sob o argumento de não haver cobertura assistencial e existir produto nacional idôneo.
No entanto, outra corrente de tribunais impõe o dever de custeio das lentes intraoculares importadas, corrente em relação a qual aderimos. Confira-se:
JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. 1. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei 9.656/98 regulam os planos coletivos de saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aos planos de autogestão, aplica-se o CDC, nos termos da Súmula 469 do STJ. 2. Comprovada a necessidade da cirurgia de catarata, em ambos os olhos, com utilização de laser e lentes especiais, em razão da sua idade e particular estado de saúde, consoante ID 1610763, não cabe à seguradora opor-se ao procedimento sob o argumento de que o material utilizado não é coberto pelo plano. Precedente: ?[…] A eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos, ou mesmo da Agência Nacional de Saúde.[…]? (Acórdão n.991130, 07262704420168070016, Relator EDILSON ENEDINO, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 01/02/2017, Publicado no DJE: 07/02/2017). 3. Com efeito, exsurge o dever de a seguradora reembolsar efetivamente o valor das despesas que o segurado antecipou para o tratamento de sua saúde. Danos materiais configurados. 4. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95. 5. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.(TJ-DF 07361168520168070016 DF 0736116-85.2016.8.07.0016, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D’ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 01/09/2017, 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Publicação: Publicado no DJE : 12/09/2017 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
É de todo recomendável que o médico responsável pela realização do procedimento indique de forma expressa a imprescindibilidade das lentes intraoculares importadas a serem utilizadas. A ausência desta indicação conduziu alguns tribunais pátrios a rejeitar a cobertura destes materiais. Veja-se:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. LENTES INTRAOCULARES. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ATENDIA À AUTORA DA IMPRESCINDIBILIDADE DO USO DO MATERIAL IMPORTADO EM DETRIMENTO DAS LENTES NACIONAIS AUTORIZADAS PELO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DO DEVER DE RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71008168262, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Roberto Behrensdorf Gomes da Silva, Julgado em 05/12/2018). (TJ-RS – Recurso Cível: 71008168262 RS, Relator: Roberto Behrensdorf Gomes da Silva, Data de Julgamento: 05/12/2018, Segunda Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 10/12/2018)
4. Conclusão.
Dessa forma, incumbe ao plano de saúde efetuar o custeio da cirurgia de catarata, bem como das lentes intraoculares indicadas de forma expressa e fundamentada pelo médico responsável. O plano de saúde não deve ingerir na “soberania” do médico responsável pela condução do tratamento.
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cirurgia de catarata
Catarata é a opacificação do cristalino do olho.