O Axitinibe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma de células renais (RCC) avançado de células claras após insucesso de tratamentos prévios. Você sabia que o plano de saúde deve custear este tratamento?
Caracterizado por apresentar tumores malignos, o Carcinoma de células renais (RCC) é o tipo de câncer renal mais comum e tem como alguns fatores de risco o tabagismo e a obesidade.
A doença geralmente desencadeia a formação de trombos nas veias renais, que às vezes se propagam para a veia cava.
Assim, o Axitinibe age evitando o crescimento descontrolado de vasos sanguíneos, o crescimento do tumor e que o câncer se espalhe para outras partes do corpo. Além disso, é um inibidor do crescimento descontrolado das células dos vasos sanguíneos e da sobrevivência das mesmas.
Por isso, em 2015, a Anvisa aprovou a utilização do Axitinibe como uma nova opção de tratamento para o carcinoma de células renais (RCC).
O medicamento, que deve ser utilizado através da via oral e em ambiente domiciliar, é uma quimioterapia muito bem tolerada, e aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
(…)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, e de uso já autorizado desde 2015, ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, com a prévia autorização legal, o plano de saúde deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com câncer nos rins.
Por ser de utilização domiciliar e pela via oral, o medicamento é um tipo de terapia muito menos invasiva e agressiva que as demais, fornecendo maior tranquilidade e conforto ao paciente vítima dessa doença tão agressiva.
Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Axitinibe prescrita por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
APELAÇÃO. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA DE CARCINOMA RENAL METÁSTICO. POSTERIOR FRATURA DE FÊMUR DECORRENTE DE METÁSTASE. INDICAÇÃO DA MEDICAÇÃO INLYTA (AXITINIBE) E RADIOTERAPIA 3D. SOLICITAÇÃO NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL (AUSÊNCIA DE DISPOSIÇÃO NA ANS). APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE CUSTEIO. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR – 10ª C. Cível – 0005768-53.2018.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Desembargadora Ângela Khury – J. 09.03.2020)
(TJ-PR – APL: 00057685320188160001 PR 0005768-53.2018.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargadora Ângela Khury, Data de Julgamento: 09/03/2020, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/03/2020)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – DIREITO À SAÚDE – PEMBROLIZUMABE E AXITINIBE – NECESSIDADE COMPROVADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O e. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar recurso repetitivo, definiu os critérios exigidos nos processos judiciais que demandem o fornecimento de medicamentos e insumos não constantes dos atos normativos do SUS, quais sejam, a comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; incapacidade financeira; e registro na ANVISA. 2. Nessa estreita via cognitiva, foram preenchidos os requisitos para o fornecimento dos medicamentos Pembromizumabe e Axitinibe, uma vez que há nos autos elementos que demostram, com a segurança necessária, a imprescindibilidade dos fármacos, porquanto constata-se do Relatório Médico que o paciente apresenta-se no momento com metástases pulmonares de linfonodais, tendo iniciado outros tratamentos, contudo, sem eficácia e atualmente não responde a medicação atual. 3. Recurso desprovido.
(TJ-MG – AI: 10000204808752001 MG, Relator: Teresa Cristina da Cunha Peixoto, Data de Julgamento: 15/04/2021, Câmaras Cíveis / 8ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/04/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
