Plano de saúde deve cobrir atendimento gestacional de urgência, ainda que não tenha sido contratado na modalidade obstetrícia
Há diversas formas de contratação do plano de saúde, pelo usuário, e algumas delas não preveem cobertura de atendimento obstétrico. Por esse motivo, alguns planos de saúde costumam recusar o custeio e a autorização de atendimento de urgência a beneficiárias grávidas, e, até mesmo, realização de partos, ainda que em caráter de urgência.
No entanto, essa postura do plano de saúde é ilegal e pode ensejar em obrigação de indenizar o paciente que teve o procedimento negado. Isto por que o artigo 35-C da Lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998) prevê o seguinte:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III – de planejamento familiar.
Portanto, a legislação é clara e prevê que eventuais incidentes que coloquem em risco a vida da mãe e do bebê, e outras complicações na gestação, que necessitem de atendimento urgente, não podem ser negados pelo plano de saúde.
Além disso, recentemente, ao julgar processo originário do TJRJ, no qual uma paciente, informada de que seu bebê estava em sofrimento fetal e que o parto deveria acontecer com urgência, teve negado atendimento em rede conveniada, por ter contratado plano de saúde sem a modalidade de obstetrícia, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ)[1] fixou o entendimento de que:
(…)
- A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional.
6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU nº 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida.(…)
Portanto, em situações urgentes, em que a vida da gestante e do bebê estejam em risco, o plano de saúde deve fornecer e custear o atendimento, a internação e o parto, caso necessário.
Necessidade de atendimento em casos de complicação na gestação
Embora previsto em lei e garantido pela jurisprudência, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da ausência de previsão contratual na modalidade contratada.
Porém, deve-se ressaltar que além da previsão legal de cobertura do atendimento, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de saúde em negar o atendimento necessário à gestante em situação de urgência. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à ausência de cobertura a tratamentos obstétricos, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a urgência no atendimento, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, isto porque deve-se ter em mente que a seguradora não pode limitar as alternativas possíveis para a sobrevivência da gestante e do bebê.
Assim, não há por que o plano de saúde se negar a custear o procedimento necessário, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o atendimento:
RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE. SÚMULA 284/STF. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) o dever de a operadora de plano de saúde cobrir parto de urgência, quando o plano de saúde é contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia; ii)a responsabilidade do hospital pela negativa de atendimento médico de urgência; e iii) a configuração de dano moral. 3. A Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 4. Em relação ao plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, contratado na espécie, a cobertura mínima está vinculada a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. 5. A hipótese dos autos, entretanto, apresenta a peculiaridade de se tratar de um atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. 6. Nessa situação, a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU nº Documento: 2143487 – Inteiro Teor do Acórdão – Site certificado – DJe: 11/03/2022 Página 1de 5 Superior Tribunal de Justiça 13/1998, estabelecem, observada a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, a obrigatoriedade de cobertura, razão pela qual a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi indevida. 7. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de que “A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra” (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020). 8. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14). 9. Especificamente quanto à hipótese dos autos, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços, configurada, na espécie, pela negativa indevida de cobertura e não realização do atendimento médico-hospitalar de urgência de que necessitava a beneficiária-recorrida. 10. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 11. Não se conhece do recurso especial quando ausente a indicação expressa do dispositivo legal a que se teria dado interpretação divergente. Precedentes. 12. Recurso especial de conhecido e não provido.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de atendimento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
[1]https://processo.stj.jus.br/SCON/pesquisar.jsp?i=1&b=ACOR&livre=((%27RESP%27.clas.+e+@num=%271947757%27)+ou+(%27REsp%27+adj+%271947757%27).suce.)&thesaurus=JURIDICO&fr=veja
