Plano de saúde deve custear psicólogo/psicoterapia?

Recentemente, recebemos no nosso escritório o questionamento sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento com o psicólogo/psicoterapia. Será que o plano de saúde deve custear tratamento com psicólogo (psicoterapia)?

Sobre a psicoterapia

Falando em saúde, muito se fala em bem-estar, doenças, saúde física em geral. Todavia, na saúde há grande importância do cuidado da saúde mental, que pode ser trabalhada por meio da psicoterapia.

Segundo o canal Minha Vida

A psicoterapia é uma grande aliada para quem busca a melhora de aspectos emocionais. Além de oferecer auxílio em momentos de aflição, a técnica proveniente da psicologia também permite um maior entendimento frente às questões da vida. Ter o acompanhamento de um psicólogo no dia a dia pode trazer transformações significativas em sua existência, independente do motivo que o motivou a iniciar a psicoterapia.

Obrigatoriedade de custeio

Conforme Rol de Procedimento e Evento em Saúde, estabelecido pela ANS, o plano de saúde deve custear consulta/sessão com o psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. Dentre os procedimentos nesse custeio, inclui-se consultas, visitas hospitalares ou acompanhamento de pacientes.

Nesse rol, é possível ver que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde do psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, desde que o seu plano seja de segmentação ambulatorial.

Leia um posicionamento do STJ sobre a temática tratada neste artigo clicando aqui.

Quantidade de sessões a ser custeado

Ao tratar da sessão com o psicólogo/terapeuta ocupacional, através do Parecer Técnico nº 08/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, a ANS estabeleceu cobertura obrigatória de 40 sessões ao ano para quando houver indícios mínimos de doenças como:

• Esquizofrenia
• Transtornos globais de desenvolvimento
• Transtornos de alimentação
• Transtornos de humor

Veja-se:

O procedimento CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planosreferência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma:
1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

No entanto, em julgamento de Recurso Especial, o Superior Tribunal de Justiça entendeu não caber ao plano de saúde delimitar a quantidade máxima de sessões do beneficiário, cabendo ao médico instituir a quantidade necessária, veja-se:

(…) Consoante se extrai dos autos, padece o apelado de transtorno psiquiátrico de natureza complexa, com a questão nodal da presente apelação restringe-se em saber se a Unimed Fortaleza deve autorizar sem limitações as sessões de psicoterapia em prol do promovente, como também indenizá-lo por danos morais e materiais em razão da negativa do tratamento pleiteado. Em que pese os termos das razões recursais, entendemos que a decisão proferida pelo magistrado a quo deva ser mantida, por ser indiscutível a necessidade de continuidade de tratamento psiquiátrico, excluindo todas as ressalvas levantadas pela operadora em contrário. (…) Temos que o contrato avençado entre as partes nominado pela operadora Unimed de Uniplanoabrange o atendimento de várias especialidades médicas, procedimentos cirúrgicos e cobertura para as doenças listadas pela ANS, inclusive sessões de psicoterapia. Assim, não se afigura razoável limitar previamente a quantidade de sessões por ano, pois a escolha do tratamento para uma enfermidade coberta pelo plano de saúde deve submeter-se unicamente à análise do médico responsável, não cabendo à Unimed Fortaleza estabelecer qual o tipo de tratamento aplicável e sua periodicidade. Para escusar-se da responsabilidade de custear o serviço já mencionado, a sociedade empresária Unimed Fortaleza aponta a cláusula contratual que limita a quantidade de sessões de psicoterapia a 12 (doze) por ano. (…)

(STJ – REsp: 1711551 CE 2017/0290514-8, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: DJ 31/10/2018)

(grifos nossos)

Colaciona-se, ainda, decisão liminar da justiça baiana concedendo o tratamento com psicoterapia:

Isto posto, com fulcro no art.300, caput do CPC/2015 c/c §3º do art. 84 do CDC – Lei 8078/90, DEFIRO A LIMINAR REQUERIDA E DETERMINO À ACIONADA QUE AUTORIZE a realização de psicoterapia, através de profissional credenciado ao plano de saúde ora réu, na quantidade solicitada pelo médico assistente, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa a ser fixada por este juízo, para o caso de descumprimento da presente decisão ou, se for o caso, efetuar o depósito diretamente ao prestador de serviço do valor correspondente aos honorários.

Processo nº 0117984-26.2019.8.05.0001, decisão em 25/07/2019

O que fazer diante de um indeferimento de tratamento?

Primeiramente, o plano de saúde somente é obrigado a prestar o tratamento da psicoterapia com os seus credenciados. Se você tem um plano de saúde de segmento ambulatorial e há indeferimento do tratamento da psicoterapia com profissional credenciado, se faz necessário o ajuizamento de ação judicial para buscar o reconhecimento do custeio pelo plano do tratamento referido, em uma liminar médica, se for o caso.

Além disso, diante do indeferimento infundado, é possível pleitear indenização por danos morais.

Ademais, se faz necessária a consulta de um advogado de saúde para melhor assessoramento.