Cobertura e Acesso ao Stivarga® (Regorafenibe) no plano de saúde.
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Stivarga® (Regorafenibe) pelos planos de saúde.
O Stivarga® (Regorafenibe) deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Stivarga® (Regorafenibe), quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Stivarga® (Regorafenibe), sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, é um medicamento indicado para o tratamento de doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Stivarga® (Regorafenibe)?
O Stivarga® (princípio ativo: Regorafenibe) é um medicamento antineoplásico usado principalmente para pacientes com:
- Tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis, que tenham progredido ou experimentaram intolerância ao tratamento prévio com imatinibe e sunitinibe;
- Carcinoma hepatocelular (CHC) que tenham sido previamente tratados com sorafenibe, um medicamento indicado para tratamento de câncer de fígado que não possa ser removido com cirurgia;
- Câncer colorretal (CCR) metastático que tenham sido previamente tratados com, ou não sejam considerados candidatos para, as terapias disponíveis. Estas incluem quimioterapia à base de fluoropirimidinas, terapia anti-VEGF e terapia anti-EGFR.
Quanto custa o Stivarga® (Regorafenibe)?
O custo do Stivarga® (Regorafenibe) é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Stivarga® (Regorafenibe) pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração em doses e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Stivarga® (Regorafenibe) via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Stivarga® (Regorafenibe), o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Stivarga® (Regorafenibe) deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Stivarga® (Regorafenibe) pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial de saúde vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Stivarga® (Regorafenibe)?
A substituição do Stivarga® (Regorafenibe) por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento Stivarga® (Regorafenibe) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Stivarga® (Regorafenibe) foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuíza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Stivarga® (Regorafenibe).
O plano de saúde pode alegar que o Stivarga® (Regorafenibe) não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Stivarga® (Regorafenibe), não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
Apelação – Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência – Negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de câncer de cólon. Sentença de procedência do pedido principal, acolhendo-se a impugnação ao valor da causa. Apelação do autor, pretendendo a manutenção do valor inicialmente atribuído porque corresponde ao montante equivalente ao custo de um ano de tratamento. Cabimento . Aplicação analógica da regra do art. 292, § 2º, do CPC. Valor inicialmente atribuído consentâneo com a norma referida. Honorários que devem ser mantidos como fixados em sentença (10% do valor da causa), porquanto não esteja presente a exceção do art . 85, § 8º, do CPC. Recurso provido, majorados os honorários para 11% do valor da causa.
(TJ-SP – AC: 10214305320218260002 SP 1021430-53.2021 .8.26.0002, Relator.: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 19/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2022)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Stivarga® (Regorafenibe) por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar de saúde, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Stivarga® (Regorafenibe).
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Stivarga® (Regorafenibe).
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Stivarga® (Regorafenibe)?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Stivarga® (Regorafenibe).
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento e preservação da saúde enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Stivarga® (Regorafenibe), têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente e garantia da saúde do paciente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Stivarga® (Regorafenibe) pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Stivarga® (Regorafenibe) no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ. Além disso, deve-se observar o quanto fixado no tema 6 e 1234 do STF.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Stivarga® (Regorafenibe).
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Stivarga® (Regorafenibe)por meio do SUS.
Porém, será importante a presença de um médico de confiança para atendimento dos critérios legais previstos no Tema 6 do STF.
O tratamento com o medicamento Stivarga® (Regorafenibe) experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Stivarga® (Regorafenibe)possui aprovação regulatória para o tratamento de doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Stivarga® (Regorafenibe) com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.
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