Cobertura e Acesso ao Tagrisso®️ (Osimertinibe) no plano de saúde.
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Tagrisso®️ (Osimertinibe) pelos planos de saúde.
O Tagrisso®️ (Osimertinibe) deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Tagrisso®️ (Osimertinibe), quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Tagrisso®️ (Osimertinibe), sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, é um medicamento indicado para o tratamento de câncer de pulmão.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Tagrisso®️ (Osimertinibe)?
O Tagrisso®️ (princípio ativo: osimertinibe) é um medicamento antineoplásico usado principalmente para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) com mutações específicas no gene EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico).
Ele atua como um inibidor da tirosina quinase do EGFR, bloqueando a atividade de formas mutadas dessa proteína, incluindo a mutação de resistência T790M. Ao inibir esses receptores, o medicamnto impede o crescimento e a sobrevivência das células tumorais dependentes dessas vias de sinalização, levando à sua morte e à redução do tumor.
Quanto custa o Tagrisso®️ (Osimertinibe)?
O custo do Tagrisso®️ (Osimertinibe) é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Tagrisso®️ (Osimertinibe) pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração em doses e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Tagrisso®️ (Osimertinibe) via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Tagrisso®️ (Osimertinibe), o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O tratamento com o Tagrisso®️ (Osimertinibe) é considerado domiciliar?
Existe controvérsia no que atine ao caráter domiciliar do tratamento com o Tagrisso®️ (Osimertinibe).
Inicialmente, é importante ressaltar que, malgrado se trate de medicação com administração domiciliar, não se enquadra a medicação nas hipóteses de exclusão da Lei 9.656/98.
Isso porque a Lei 9.656/98, quando trata sobre medicamentos de caráter domiciliar, se volta a medicações cuja ausência de fornecimento não atinge diretamente a finalidade básica do contrato de plano de saúde, que é a preservação da vida do beneficiário.
Por outro lado, no caso do Tagrisso®️ (Osimertinibe), sem a medicação, o óbito do beneficiário de plano de saúde se torna matéria exclusivamente temporal.
Logo, é medicamento indispensável para a saúde do beneficiário.
Além do mais, pela própria disposição de sua bula, Tagrisso®️ (Osimertinibe) é considerado um medicamento de caráter oncológico. Veja-se o seguinte julgado:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSIMERTINIBE . TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Manutenção. Autora portadora de câncer de pulmão . Negativa do plano de saúde ao fornecimento do medicamento OSIMERTINIBE. Expressa indicação médica. Negativa de cobertura abusiva. Remédio registrado na ANVISA especificamente para a enfermidade que enfrenta a autora . Comprovação, portanto, da eficácia do tratamento. Ausência, ainda, de qualquer indicação pelo plano de saúde de substituto terapêutico. Aplicação das regras do novo entendimento do STJ e do art. 12 da Lei 9 .65619/98. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-SP – AC: 10097869320208260020 SP 1009786-93.2020 .8.26.0020, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 29/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2022)
Com efeito, mesmo nas hipóteses de improcedência na primeira instância, os tribunais vem revertendo os julgamentos contrários à dispensa do Tagrisso®️ (Osimertinibe).
APELAÇÃO. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Pedido de cobertura do medicamento antineoplásico Tagrisso – Osimertinibe . Sentença de procedência. Irresignação da ré. Não acolhimento. Ao contrário do alegado pela operadora, o medicamento consta, expressamente, do rol da ANS . Em exame pericial, ademais, comprovou-se a eficácia do referido fármaco, à luz das ciências médicas, para o caso da autora, diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão. O entendimento do E. STJ a respeito, ainda, é no sentido de, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, há obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para o tratamento de câncer, desde que o fármaco prescrito esteja registrado na ANVISA. Sentença mantida . RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-SP – Apelação Cível: 11221688020208260100 São Paulo, Relator.: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 17/10/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/10/2024)
A propósito:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR ACOMETIDO DE ADENOCARCINOMA DE PULMÃO . DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA POR MEIO DO QUAL SE BUSCAVA COMPELIR A RÉ QUE FORNECESSE O FÁRMACO OSIMERTINIBE 80 MG (TAGRISSO®). RECURSO DO AUTOR. INSISTÊNCIA NA TESE DE QUE A MEDICAÇÃO POSSUI REGISTRO NA ANVISA, SENDO DEVER DA OPERADORA O CUSTEIO DO FÁRMACO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE E INDICADO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR. SUBSISTÊNCIA . MEDICAMENTO PREVISTO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 64 CONTIDA NO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. BIÓPSIA REALIZADA QUE INDICA TRATAR-SE DE CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS (CPNPC) EM ESTÁGIO AVANÇADO (ESTÁGIO IIA) COM MUTAÇÃO DE DELEÇÃO DO ÉXON 19, JUSTAMENTE A INDICAÇÃO CONTIDA NA ALUDIDA DIRETRIZ. RÉ QUE NÃO APRESENTOU QUALQUER ELEMENTO QUE INDIQUE NÃO SE TRATAR DE NEOPLASIA LOCALMENTE AVANÇADA OU METASTÁTICA. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER . FORNECIMENTO QUE ENCONTRA EXPRESSA PREVISÃO NO ART. 12 DA LEI Nº 9.656/98. NOTAS TÉCNICAS FAVORÁVEIS AO USO DO MEDICAMENTO EMITIDAS PELO CONITEC . FORNECIMENTO QUE SE IMPÕE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO .
(TJ-SC – AI: 50662488220218240000, Relator.: Selso de Oliveira, Data de Julgamento: 29/09/2022, Quarta Câmara de Direito Civil)
Logo, não prospera a alegação de medicamento para uso domiciliar, pois se trata, a rigor, de tratamento antineoplástico.
Além disso, o tratamento salvaguarda a saúde e a vida do beneficiário, também escapando da proibição da Lei 9.656/98 por este fundamento.
O Tagrisso®️ (Osimertinibe) deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Tagrisso®️ (Osimertinibe) pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial de saúde vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Tagrisso®️ (Osimertinibe)?
A substituição do Tagrisso®️ (Osimertinibe) por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento Tagrisso®️ (Osimertinibe) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Tagrisso®️ (Osimertinibe) foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuíza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Tagrisso®️ (Osimertinibe).
Clique aqui para ler sobre o custeio do Nintedanibe.
O plano de saúde pode alegar que o Tagrisso®️ (Osimertinibe) não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Tagrisso®️ (Osimertinibe), não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DO MEDICAMENTO TAGRISSO (OSIMERTINIBE) . TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO. RECUSA INDEVIDA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento Tagrisso – Osimertinibe, prescrito para o tratamento de câncer de pulmão . 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais . 4. Agravo interno não provido.
(STJ – AgInt no REsp: 1961375 SP 2021/0301417-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/12/2021, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2021)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Tagrisso®️ (Osimertinibe) por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar de saúde, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Tagrisso®️ (Osimertinibe).
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Tagrisso®️ (Osimertinibe).
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Tagrisso®️ (Osimertinibe)?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Tagrisso®️ (Osimertinibe).
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento e preserrvação da saúde enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Tagrisso®️ (Osimertinibe), têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente e garantia da saúde do paciente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Tagrisso®️ (Osimertinibe) pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Ademais, caso tenha interesse, leia sobre a cobertura do Votrient pelo plano de saúde, clique aqui.
Como conseguir o medicamento Tagrisso®️ (Osimertinibe) no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ. Além disso, deve-se observar o quanto fixado no tema 6 e 1234 do STF.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Tagrisso®️ (Osimertinibe).
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Tagrisso®️ (Osimertinibe) por meio do SUS.
Porém, será importante a presença de um médico de confiança para atendimento dos critérios legais previstos no Tema 6 do STF.
Veja-se:
MANDADO DE SEGURABÇA. PRELIMINAR. DIREITO À SAÚDE. DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL . MEDICAMENTO FORA DO ROL DO SUS. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NO REsp 1657156/RJ . PREENCHIDOS. SEGURANÇA CONCEDIDA. O acesso à saúde é um direito constitucional do paciente, no entanto o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, através do REsp 1657156/RJ, três critérios para o fornecimento de medicamentos, pela Administração Pública, quando não previstos no rol do SUS. A paciente in casum preenche todos os critérios estabelecidos pelo julgado, razão pela qual possui direito líquido e certo ao recebimento do medicamento OSIMERTINIBE .
(TJ-AM – Mandado de Segurança Cível: 0477487-87.2023.8.04 .0001 Manaus, Relator.: Joana dos Santos Meirelles, Data de Julgamento: 12/12/2023, Câmaras Reunidas, Data de Publicação: 12/12/2023)
O tratamento com o medicamento Tagrisso®️ (Osimertinibe) é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Tagrisso®️ (Osimertinibe) possui aprovação regulatória para o tratamento de doenças pulmonares ide não pequenas células (CPNPC) com mutações específicas no gene EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico), não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Tagrisso®️ (Osimertinibe) com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.
Acompanhem nosso canal no youtube e saiba mais sobre planos de saúde e questões previdenciárias.