Plano de saúde é uma constante fonte de dúvidas. Neste artigo, busco responder 7 perguntas acerca do tema.
1. O que é o prazo de carência nos contratos de plano de saúde?
Trata-se de período contratual em que o consumidor efetua o pagamento de mensalidades mas ainda não dispõe de acesso à cobertura securitária.
A carência dispõe de regramento próprio previsto no inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98. Nos termos da lei, o prazo máximo de carência será de: (a) 300 dias, para partos a termo (programados); (b) vinte e quatro horas, para cobertura dos casos de urgência e emergência; (c) cento e oitenta dias, para os demais casos.
2. Fui demitido sem justa causa. Posso continuar sendo beneficiário do plano de saúde da empresa?
Sim. Nos termos do art. 30 da Lei 9.656/98, ao consumidor que contribuir para manutenção do plano de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário do plano, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
Cumpre notar que deve haver contribuição para manutenção do plano. Confira-se o seguinte julgado:
PLANO DE SAÚDE. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA. Se o Plano de Saúde era custeado integralmente pela empresa, sem a contribuição do empregado, que arcava com parte dos custos apenas quando realizava consultas ou exames, não há direito à permanência após a dispensa sem justa causa, conforme previsto no art. 30, caput e § 6º da Lei 9.656/98. Recurso a que se nega provimento. (TRT-1 – RO: 01018515020165010008 RJ, Relator: ANGELA FIORENCIO SOARES DA CUNHA, Data de Julgamento: 29/05/2018, Gabinete da Desembargadora Angela Fiorencio Soares da Cunha, Data de Publicação: 09/06/2018)
O período de manutenção da condição de beneficiário será de um terço do tempo de permanência no plano de saúde, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses (art. 30, § 1º, da Lei 9.656/98).
3. Posso aproveitar carência do plano de saúde empresarial para o novo plano individual?
A matéria não é uníssona. Alguns tribunais negam a portabilidade da carência de plano coletivo empresarial a planos individuais.
Confira-se o seguinte julgado:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO. CARÊNCIA. PARTO. LIMINAR. – INTERLOCUTÓRIO POSITIVO NA ORIGEM. MIGRAÇÃO. PLANO EMPRESARIAL. CARÊNCIA. POSSIBILIDADE. ACOLHIMENTO. – A migração a novo plano de saúde, sem o cumprimento de novos prazos de carência, não é possível ao beneficiário de plano coletivo empresarial (art. 13, da Resolução n. 254/2011, da ANS). Inexistência da probabilidade do direito que afasta a pretensão autoral de concessão de tutela de urgência. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.(TJ-SC – AI: 40085065820178240000 São Lourenço do Oeste 4008506-58.2017.8.24.0000, Relator: Henry Petry Junior, Data de Julgamento: 31/10/2017, Quinta Câmara de Direito Civil)
Sucede que em diversos outros casos, a jurisprudência vem permitidno a portabilidade de carências entre planos coletivos empresariais e individuais, com base na aplicação do princípio da isonomia. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANOS DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL. POSSIBILIDADE. ART. 3º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 186 DA ANS. SENTENÇA MANTIDA. Em que pese a norma se refira apenas a planos de contratação individual ou familiar ou coletiva por adesão , a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo a extensão da portabilidade aos contratos empresariais, com base no princípio da isonomia (art. 5º, caput, da CFRB). Apelo desprovido. (Apelação Cível Nº 70077375079, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 16/08/2018).(TJ-RS – AC: 70077375079 RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Data de Julgamento: 16/08/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 22/08/2018)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. PLANO EMPRESARIAL. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. VERBA HONORÁRIA MANTIDA. 1. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3. Para que o usuário faça jus à portabilidade de carências deve, de acordo com o artigo 3º da Resolução Normativa nº. 186/2009 da ANS, atender as seguintes condições: a) estar adimplente com as mensalidades; b) ter permanecido por mais de dois anos no plano de origem, caso se cuide da primeira solicitação; c) haver compatibilidade entre o plano de origem e o plano de destino; d) os referidos planos estarem na mesma faixa de preço; e) o… plano de destino não estar com a comercialização suspensa, nem ter sido cancelado. 4. A distinção entre os contratos coletivos por adesão e empresarial refere-se, em suma, a espécie de vínculo que o beneficiário mantém com a contratante e a facultatividade de adesão ao pacto, fatores que evidenciam inexistir qualquer justificativa para se admitir a portabilidade de carências em apenas uma das modalidades de contratação coletiva. 5. (…) (TJ-RS – AC: 70076045426 RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Data de Julgamento: 30/05/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 07/06/2018)
4. Existe contrato de plano de saúde em que não se exige carência?
Sim, nos termos do art. 6º da RN 195/2004, no plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência.
Para tanto, é necessário que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
Além disso, no plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo (art. 11).
5. Filho recém-nascido necessita cumprir prazo de carência?
Depende. Nos termos da alínea ‘b’, inciso III, do art. 12 da Lei 9.656/98, quando o plano incluir atendimento obstétrico fica assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência.
Esta inscrição, insta destacar, deve ocorrer no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.
Quando o plano não inclui atendimento obstétrico, não se verifica obrigação legal de inscrição do recém-nascido independentemente do cumprimento do período carencial. Esta questão será retomada na dúvida 8.
6. No caso de renovação do contrato é permitida a recontagem de carências?
Não. Trata-se de proibição expressa do inciso Ido Parágrafo Único do art. 13 da Lei 9.656/98.
7. Houve rescisão do contrato do plano de saúde da empresa na qual trabalho. Vou perder a carência?
Neste caso, não. Rescindido o plano de saúde coletivo, a operadora de plano de saúde deve disponibilizar aos beneficiários a opção de contratar plano individual ou familiar, sendo dispensado o cumprimento de carências.
Veja-se o seguinte julgado:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO. DISPONIBILIZAÇÃO DE PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR SEM CARÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU Nº 19. Rescindido o plano de saúde coletivo, a operadora deve disponibilizar aos beneficiários a opção de contratar plano individual ou familiar, dispensado o cumprimento de carências. Não há fundamento legal para obrigar a operadora a fornecer plano individual com cobertura e preços idênticos ao plano coletivo rescindido.(TJ-DF – APC: 20130111802717 DF 0045729-26.2013.8.07.0001, Relator: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 27/08/2014, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 09/09/2014 . Pág.: 270)
8. Meu plano não inclui atendimento obstétrico, e meu filho, recém-nascido, necessita de tratamentos médicos urgentes. O plano deve custear?
Nestas circunstâncias de urgência, a jurisprudência vem impondo às operadoras de saúde o dever de custear o tratamento do filho do beneficiário. Veja-se:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDA. PREMATURA. FILHA DE BENEFICIÁRIA. TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO CLÁUSULA ABUSIVA. MEDIDA LIMINAR CONFIRMADA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários (Enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência dominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça). 2. Uma vez configurada situação de urgência/emergência, a recusa de cobertura dos serviços indispensáveis à recém-nascida prematura representa conduta abusiva do plano de saúde do qual sua mãe é beneficiária. (…)(TJ-DF 20140710403518 0039461-98.2014.8.07.0007, Relator: ALVARO CIARLINI, Data de Julgamento: 22/02/2017, 3ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 07/03/2017 . Pág.: 422/435)
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