O transtorno do espectro autista (TEA), popularmente chamado de Autismo, é um distúrbio que atinge o sistema neurológico e se caracteriza como uma síndrome que afeta vários aspectos da comunicação, além de influenciar também no comportamento do indivíduo, acometido por desenvolvimento atípico, manifestações comportamentais, déficits na comunicação e na interação social. Neste artigo trataremos sobre a obrigatoriedade de custeio do tratamento do autismo pelo plano de saúde.
No Brasil, estima-se que existam 2 milhões de pessoas portadoras do TEA, correspondendo a cerca de 1% de toda a população.
Segundo o Ministério da Saúde, os primeiros sinais do TEA podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, com o diagnóstico estabelecido por volta dos 2 a 3 anos de idade, sendo mais frequente nas pessoas do sexo masculino.
Desse modo, o tratamento, sobretudo através das terapias multidisciplinares, deve ser iniciado o quanto antes, tendo em vista que os anos iniciais da primeira infância são caracterizados como o momento de maior desenvolvimento e aprendizado na vida do indivíduo.
Assim, a terapia multidisciplinar no autismo ajuda os pacientes com TEA a melhorarem sua qualidade de vida durante a infância, adolescência, ou até mesmo na fase adulta, visto que, além de ser um modelo de terapia que abrange diferentes áreas, trabalham diretamente com a participação dos familiares dos pacientes para conseguir atingir um objetivo.
Dentre as terapias incluídas nesse rol, tem-se como principais as terapias com método ABA/Denver, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia, equoterapia, entre outras.
Entretanto, mesmo sendo terapias previstas com eficácia comprovada e existindo vedação à limitação de sessões, elas ainda não são fornecidas de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, com a prévia autorização legal, o plano de saúde deve fornecer e custear o tratamento ao paciente portador de TEA.
Desse modo, vemos a importância das terapias, que não podem ser negadas pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do tratamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negá-lo.
Necessidade de cobertura dos tratamentos pelo plano de saúde.
Embora aprovados e registrados, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo das terapias.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer as terapias indicadas pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido as Terapias Multidisciplinares prescritas por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos tratamentos e sua autorização legal, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de tratamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhes foram negados, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão da autorização de terapias pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição de Terapia Multidisciplinar pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do tratamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear alguma das terapias, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que “é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência”. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP – AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do tratamento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da Terapia Multidisciplinar e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Sabia que o tratamento para o autismo não pode ser limitado? Saiba mais aqui.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
