Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Cinacalcete (Mimpara) pelo plano de saúde.
Cinacalcete.
O Cinacalcete é um medicamento de uso domiciliar, de alto custo, utilizado, segundo a bula do mesmo, para:
“Tratar o hiperparatiroidismo secundário em pacientes com doença grave no rim que precisam de diálise para limpar seu sangue de produtos que são normalmente excretados pelos rins;
Reduzir os altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia) em pacientes com câncer de paratireóide;
Reduzir os altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia) em pacientes com hiperparatiroidismo primário quando a remoção da glândula não é possível.”
Custeio do medicamento Cinacalcete pelos planos de saúde.
De acordo com a legislação, toda doença que apresenta classificação internacional deve ter seu tratamento custeado pelos planos de saúde, desde que tal tratamento não seja experimental (apresente registro na ANVISA) e seja indispensável à preservação da saúde e da vida do beneficiário.
No entanto, é comum que os planos de saúde neguem a concessão do custeio do medicamento por meio do argumento de que o Cinacalcete não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Pois bem, é importante explicar que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, os tratamentos dos quais o beneficiário tem direito não se restringem ao que está expressamente escrito nele, pois entende-se que o indivíduo merece tratar a sua enfermidade da forma mais adequada possível, sendo esta aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Não obstante, os planos de saúde também se apoiam na justificativa de que, por ser um medicamento off label (que pode ser usado para tratamento de outras doenças além daquelas citadas na bula acima), o Cinacalcete tem caráter experimental e não medicinal, o que, segundo os planos de saúde, culmina na não obrigação de custeio do medicamento.
Porém, contanto que determinado médico habilitado tenha prescrito o Cinacalcete como método de tratamento, tratando-se de medicação aprovada pela ANVISA, sua cobertura é obrigatória. Dessa forma, o entendimento é que o médico que acompanha o paciente conhece o mal que o acomete e os meios necessários para tratá-lo, não podendo o plano, portanto, interferir na prescrição médica.
Sendo assim, cabe ao plano de saúde assegurar que o contrato celebrado com o beneficiário seja posto em prática. Ou seja, mediante devida prescrição médica, não há motivo algum para negativa de cobertura do tratamento.
Além disso, é comum o plano de saúde negar cobertura ao uso desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital, o que também não prevalece.
Neste ponto, cumpre salientar que as medicações de cunho domiciliar apresentarão custeio obrigatório, quando se vislumbrar que as mesmas são indispensáveis para preservação da vida do beneficiário.
Logo, se houver a negativa de concessão do medicamento Cinacalcete, saiba que a mesma pode ser ilegal e abusiva, conforme expresso pela Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Conclui-se, portanto, que não importa o local onde este medicamento é administrado, contanto que haja expressa indicação médica. O plano de saúde deve, portanto, cobrir os custos do medicamento, independentemente do local.
É importante ressaltar, também, que, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde.
É no sentido de atestar o que foi exposto acima, que cito as seguintes súmulas:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C OBRIGAÇÃO DE PAGAR. I. Contrato celebrado anteriormente à edição da Lei nº. 9.656/98. Irrelevância, por se tratar de obrigação de trato sucessivo. Incidência da Súmula nº 100 desta Corte. II. Negativa de cobertura ao medicamento Mimpara 30mg para tratamento de insuficiência renal crônica, com hiperparatireoidismo secundário, que acomete a autora. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente. Irrelevância da ministração do fármaco em domicílio. Exclusão contratual, no mais, que, aparte de não demonstrada, revela-se abusiva. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 desta Corte. Precedentes deste E. Tribunal. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO.
(TJ-SP 10626697320178260100 SP 1062669-73.2017.8.26.0100, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 06/08/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2018)”
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura do medicamento Mimpara, indicado à autora em virtude de quadro médico de insuficiência renal crônica com hiperparatireoidismo secundário (HPTS). Reconhecimento da ilicitude da conduta da seguradora ré em demanda diversa, na forma do artigo 186 do Código Civil e 14 do CDC. Prevalência dos efeitos de coisa julgada, vedada a rediscussão dos fundamentos. Inteligência dos artigos 507 e 508 do Código de Processo Civil. II. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Lesão que é considerada in re ipsa. Precedentes. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Atendimento aos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA REFORMADA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJ-SP – AC: 10329325420198260100 SP 1032932-54.2019.8.26.0100, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 20/07/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/07/2020)”
Por fim, exponho aqui algumas decisões consolidadas do judiciário, a fim de demonstrar o posicionamento do mesmo na presente matéria:
“[…] Anoto, por fim, que a sentença determinou o pagamento, pela ré, dos valores já despendidos pela autora (R$ 6.069,00), certo que nada dispôs quanto a eventual dano moral, de maneira que o recurso, nessa parte, está prejudicado.
A sentença, assim, decidiu acertadamente a lide ao determinar que a ré custeie o medicamento, de modo que deve ser mantida por seus próprios fundamentos […]”
(TJ-SP – APL: 10034467320148260011 SP 1003446-73.2014.8.26.0011, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 14/04/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2015)
“[…] Presente a indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura, pois se aplica ao caso o Enunciado nº 102 do Tribunal de Justiça: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Ademais, já se decidiu que cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente à cura do paciente e não ao plano: “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007) […]”
(TJ-SP 11293757220168260100 SP 1129375-72.2016.8.26.0100, Relator: Luis Mario Galbetti, Data de Julgamento: 18/12/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/12/2017)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Cinacalcete por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento com Cinacalcete, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
