O presente artigo se presta a analisar o direito dos beneficiários de planos de assistência à saúde ao procedimento de cirurgia de hérnia umbilical.
O que é e para que serve a Cirurgia de Hérnia Umbilical?
Primeiramente, a hérnia umbilical é uma protuberância anormal que pode ser vista ou sentida na região do umbigo, conforme site Minha Vida. Tal hérnia:
se desenvolve quando uma porção do revestimento do abdômen, de parte do intestino e/ou fluido do abdômen se acumula através do músculo da parede abdominal.
De acordo com o site Tua Saúde:
A hérnia umbilical é caracterizada por um estufamento no umbigo ou a sua volta, que é formado por gordura ou por uma parte do intestino delgado ou grosso que conseguiu atravessar o músculo do abdômen, devido ao aumento da pressão abdominal, em casos de excesso de peso, por exemplo.
Geralmente, a hérnia umbilical dói e pode provocar náuseas e vômitos, especialmente quando se faz algum tipo de esforço, como levantar uma caixa pesada ou abaixar para pegar um objeto do chão.
A cirurgia de hérnia umbilical – tecnicamente chamada de herniorrafia umbilical – é o único tratamento para a hérnia umbilical. Essa cirurgia, ainda de acordo com o site Tua Saúde:
O tratamento para a hérnia umbilical é sempre a cirurgia, chamada herniorrafia, que é uma cirurgia simples e que pode ser feita através de um corte na região abdominal ou por laparoscopia. Em alguns casos pode ser deixada uma rede de proteção no local da cirurgia, para impedir que a hérnia volte.
A cirurgia pode ser realizada em crianças com mais de 5 anos de idade, pelo SUS ou nas clínicas particulares, por 2 métodos diferentes: laparoscopia ou corte no abdômen.
Na cirurgia com corte no abdômen, há necessidade de anestesia peridural. Após a realização do corte a hérnia é empurrada para dentro da barriga e a parede abdominal é fechada com pontos. Normalmente o médico coloca uma tela na região para evitar que uma nova hérnia apareça no local.
Quando o médico opta pela cirurgia por videolaparoscopia há necessidade de anestesia geral e são realizados 3 pequenos ‘furinhos’ no abdômen para permitir a entrada da microcâmera e dos outros instrumentos que o médico precisa para empurrar a hérnia para o seu devido lugar, colocando também a tela para evitar que ela volte a surgir.
Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da Cirurgia de Hérnia Umbilical
Da análise do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018 da ANS, nota-se a presença da herniorrafia umbilical (cirurgia de hérnia umbilical), estando expressamente prevista no referido rol. Assim, não cabe ao plano de saúde negar cobertura do procedimento cirúrgico de hérnia umbilical.
Conforme rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, essa cobertura pelos planos de saúde cabem às seguintes segmentações:
- hospitalar com obstetrícia
- hospitalar sem obstetrícia
- plano referência.
Assim, há a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde da Cirurgia de Hérnia Umbilical, quando este procedimento for o indicado pelo relatório médico como o mais adequado ao tratamento da doença.
Demonstro, aqui, decisão liminar de juiz de direito da Bahia, que concedeu a cobertura pelo plano de saúde para a realização da cirurgia de hérnia umbilical (herniorrafia umbilical), conforme se vê:
Assim, concedo de forma parcial a tutela provisória requerida pela parte autora, para determinar à acionada que autorize e arque com as despesas relativas à realização dos procedimentos médicos da parte autora ¿ TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DIÁSTASE DE RETOS AMB E HERNIORRAFIA UMBILICAL ¿, nos termos do relatório médico que acompanha a inicial, com médico e em clínica/hospital credenciados, bem como a utilização de todo e qualquer material necessário ao ato, cuja marca ficará a critério do plano acionado, e cubra o custo cobrado pelo médico anestesiologista para a realização do serviço de anestesia, caso necessário, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, até ulterior deliberação judicial, sob pena de multa diária a ser estabelecida por este juízo, pelo descumprimento da ordem judicial (CDC, art. 84, § 4º).
Cumpra-se.
Processo nº 0148210-48.2018.8.05.0001 , decisão em 01/11/2018
O plano de saúde indeferiu a minha Cirurgia de Hérnia Umbilical: E agora?
Nas situações que há indeferimento indevido por parte do plano de saúde da Cirurgia de Hérnia Umbilical, indicada pelo relatório médico como a necessária para o seu caso, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a referida cirurgia, bem como pedindo a condenação por danos morais.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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