Plano de saúde deve custear tratamento cirúrgico de luxação da ATM

Você sabia que o plano de saúde deve custear tratamento cirúrgico de luxação da ATM? Saiba mais sobre essa obrigatoriedade através do presente artigo.

O que é a ATM?

A ATM é uma sigla para articulação temporomandibular. Segundo a biblioteca virtual em saúde:

A ATM é responsável pelo movimento de abrir e fechar a boca; é o encaixe da mandíbula com o resto dos ossos do crânio. É uma das articulações mais complexas do corpo humano.

É possível que a ATM se encontre em disfunção. De acordo com o site Minha Vida:

Disfunções temporomandibulares (DTM) são um resultado de problemas no maxilar, articulações maxilares e músculos da mastigação. Outro nome comum para esse problema são disfunções da ATM.

As disfunções temporomandibulares são um grupo de condições que podem causar dor, dificuldade de abrir ou fechar a boca, zumbidos e podem ser decorrentes de problemas musculares, articulares ou como consequência de doenças sistêmicas.

O que é a luxação da ATM?

Consoante explicações do canal Portal Educação:

A luxação ocorre quando há perda total ou parcial do contato entre duas superfícies articulares. Acontece quando o côndilo ultrapassa os limites dos movimentos limítrofes da cavidade glenoide e não consegue retornar à posição inicial funcional sem auxílio. Pode acontecer de forma uni ou bilateral. 

Custeio pelo plano de saúde do tratamento cirúrgico de luxação da ATM

Primeiramente, nota-se que o tratamento cirúrgico de luxação da ATM possui previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018 da ANS. Essa cobertura refere-se aos planos de saúde de segmentação hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano referência. 

Assim, há obrigatoriedade do plano de saúde no custeio da cirurgia de luxação da ATM.

Corroborando com esse entendimento, colaciono aqui decisão de juiz de direito baiano determinando, em sede de liminar, o custeio pelo plano de saúde do referido tratamento cirúrgico, veja-se:

Desse modo, concedo a liminar requerida, para determinar à acionada que autorize e arque com as despesas relativas à realização dos procedimentos da parte autora ¿ TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM ¿, nos termos dos relatórios e solicitações médicas que acompanham a inicial, com médico e em clínica/hospital credenciados, bem como a utilização de todo e qualquer material necessário ao ato, cuja marca fica a critério da acionada, no prazo máximo de 02 (dois) dias, até ulterior deliberação judicial, sob pena de multa diária a ser estabelecida por este juízo, pelo descumprimento da ordem judicial (art. 84, § 4º do CDC).

Processo nº 0055116-12.2019.8.05.0001, decisão em 23/04/2019

O que fazer diante do indeferimento do tratamento cirúrgico de luxação da ATM?

Havendo relatório médico prescrevendo a necessidade da realização do tratamento cirúrgico de luxação da ATM e recusa indevida pelo plano de saúde, recomenda-se que o beneficiário ajuíze uma ação diante da referida negativa, pleiteando, em sede de liminar, o custeio da referida cirurgia, bem como a condenação em danos morais pelo indeferimento abusivo.

Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.

Ademais, recomenda-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso. 

Dúvidas? É possível retirá-las clicando aqui.