O presente artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de custeio da cirurgia refrativa pelos planos de saúde.
Cirurgia Refrativa
Segundo o site Lenscope:
“A Cirurgia Refrativa é um procedimento a laser que mexe na curvatura da córnea, modelando seu formato de maneira a corrigir os principais erros refrativos.
São eles:
- Miopia: é a dificuldade em enxergar de longe
- Hipermetropia: dificuldade em enxergar de perto
- Astigmatismo: dificuldade em enxergar de ambos os jeitos, longe e perto.”
Obrigatoriedade de custeio da cirurgia refrativa pelos planos de saúde.
As diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) têm o costume de pôr um limite ao custeio da cirurgia refrativa, pelo plano, para determinadas situações, levando em consideração o grau de miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo.
No entanto, os planos de saúde devem custear o procedimento de cirurgia refrativa inclusive mesmo quando o quadro clínico do paciente não preenche às diretrizes da ANS.
Não obstante, a cirurgia refrativa nas técnicas PRK e LASIK fazem parte do rol da ANS, não podendo o plano se abster de custeá-las.
Caso o plano de saúde justifique que a negativa de cobertura da cirurgia se deu em razão do seu quadro clínico não se enquadrar às diretrizes da ANS, saiba que tal atitude é abusiva, ilegal e contraria precedentes judiciais, como restará comprovado a seguir.
Já é jurisprudência pacificada a constatação de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, ele traz apenas o mínimo obrigatório. Sendo assim, as operadoras de plano de saúde não devem limitar a prestação do seu serviço exclusivamente ao rol da ANS, sob risco de incorrer em abusividade e ilicitude. Dessa forma, a ausência do rol ou a falta de preenchimento das diretrizes não são capazes de restringir a obrigação dos planos de custear determinados procedimentos/medicamentos.
Nesse sentido, a Súmula 102 do TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, caso você possua prescrição médica indicando a necessidade da cirurgia refrativa, não cabe ao plano decidir acerca de tal, uma vez que se o fizesse estaria adotando o papel de médico, o qual não o pertence.
Dos precedentes judiciais.
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio da cirurgia refrativa. Veja-se:
“AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REFRATIVA COM EXCIMER LASER. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. No caso, a autora é portadora de hipermetropia e astigmatismo em ambos os olhos, necessitando realizar cirurgia com Excimer Laser para correção, cuja cobertura restou negada pelo plano de saúde porque o contrato não é adaptado à Lei nº 9.656/98, bem como porque somente há previsão de reembolso para a área de abrangência do contrato. II. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC. III. Com efeito, o referido tratamento não está previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. IV. De outro lado, embora a… contratação original tenha sido anterior à entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, tal diploma legal é perfeitamente aplicável à situação dos autos, haja vista que o contrato de plano de saúde, por ser de trato sucessivo, renova-se anual e automaticamente. Do mesmo modo, consoante a Resolução Normativa nº 387/2015, anexo II, da ANS, a cirurgia refrativa é procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. V. Por conseguinte, a requerida deve reembolsar os valores gastos pela autora para a realização do procedimento, devidamente corrigidos monetariamente, desde cada desembolso, e acrescidos dos juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de relação contratual. VI. Outrossim, com relação ao argumento de que o procedimento foi realizado fora da área de abrangência, diga-se que não há qualquer referência no contrato juntado pela própria ré acerca da área de abrangência dos serviços. V. Por sim, vale ressaltar que embora tenha a autora nominado o feito como Ação de Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares cumulada com Indenização por Danos Morais , não foi formulado na petição inicial qualquer pedido indenizatório. Logo, deve ser considerado o decaimento integral da requerida em suas pretensões. APELAÇÃO PROVIDA. (Apelação Cível Nº… 70077644417, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 30/05/2018).”
(TJ-RS – AC: 70077644417 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 30/05/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 06/06/2018)
“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA REFRATIVA PRK BILATERAL AO BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA ÀS EXPENSAS DO BENEFICIÁRIO. DIREITO AO REEMBOLSO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE CARÁTER PROTELATÓRIO. MULTA AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “a orientação jurisprudencial do colendo Superior Tribunal de Justiça tem adotado a exegese segundo a qual as operadoras de plano de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, porque isso vulnera a finalidade básica do contrato de plano de saúde. Realmente, ainda que as seguradoras possam dispor acerca das doenças sujeitas à cobertura, não podem ditar qual o tratamento mais apropriado à patologia apresentada pelo segurado. Este é um encargo do médico escolhido, mas não da sociedade empresária.“ (AREsp 155429, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 09/10/2019). (TJPR – 2ª Turma Recursal – 0059481-16.2017.8.16.0182 – Curitiba – Rel.: Juiz Irineu Stein Júnior – J. 14.08.2020)”
(TJ-PR – RI: 00594811620178160182 PR 0059481-16.2017.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Juiz Irineu Stein Júnior, Data de Julgamento: 14/08/2020, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 14/08/2020)
Fonte da imagem disponível em <https://marcelovilar.com.br/cirurgias/cirurgia-refrativa-curitiba/>. Acesso em 05. abr. 2021.
Conclusão
Sendo assim, com base nos argumentos e precedentes judiciais trazidos acima, conclui-se pela obrigatoriedade do custeio da cirurgia refrativa pelos planos de saúde.
O que fazer diante da negativa?
Caso haja negativa da cobertura da cirurgia refrativa pela operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano a custear o procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
A concessão judicial do exame demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o beneficiário poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do exame, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
