Essas doenças ou lesões preexistentes são aquelas já conhecidas pelo beneficiário ao tempo da contratação, como câncer, anemia, diabetes, hipertensão, doenças do coração, etc, cujos procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia ligados à enfermidade não serão custeados pela operadora durante o período de carência.
Cumpre notar, ainda, que não se há de confundir o conceito de doença com o de deficiência. Isto porque, tratando-se de crianças autistas, não se têm propriamente uma doença, mas uma deficiência, o que inviabiliza a exigibilidade da cobertura parcial temporária.
A Resolução nº 162 da ANS define nos seguintes termos:
Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:
I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;
II – Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;
Dentre os procedimentos de alta complexidade que são excluídos da cobertura estão: hemodiálise, quimioterapia, radioterapia, ressonância magnética, dentre outros.
A Agência Nacional de Saúde estabelece que este prazo deve ser de até 24 meses, indicado no contrato com o plano de saúde de maneira clara e evidente. Após tal interregno, a cobertura deverá ser integral.[1]
Acerca do tema, muitos possuem dúvida sobre o que seria o termo “agravo” que se deparam no contato com o plano de saúde. A Resolução acima citada dispõe:
III – Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário;
Este agravo é, então, um valor a mais na mensalidade para que o beneficiário tenha acesso às coberturas que ficariam suspensas por até 24 meses.
É uma opção para aqueles que possuem interesse em efetuar a livre negociação com a operadora, visando o acesso mais rápido aos procedimentos. Lembrem-se que o percentual e o período de vigência deste aditivo contratual devem estar expressos no contrato.
Dito isso, é necessário tecer considerações acerca da possibilidade de exigência de custeio, pelo plano de saúde, de procedimento urgente, mesmo durante esse período abarcado pela cobertura parcial temporária.
Embora não seja unânime, é visível na jurisprudência o entendimento dos magistrados no sentido de desconsiderar a Cobertura Parcial Temporária em casos de urgência, de modo análogo ao que ocorre com o período de carência.
Isso porque o objeto principal do contrato firmado com a operadora é a saúde, bem este considerado essencial e indispensável à manutenção da vida.
Com isso, deve-se ter em mente que os contratos com o plano de saúde devem observar os princípios basilares do ordenamento jurídico, especialmente o da dignidade da pessoa humana.
A negativa de um procedimento prescrito pelo médico responsável como sendo de urgência para a manutenção da vida do requerente não pode vulnerar a saúde do beneficiário. Justamente por esta razão é que é possível conseguir o custeio do tratamento pelo plano de saúde através da via judicial, veja-se:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ANTE A INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA. RECUSA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR – 2ª Turma Recursal – 0008254-50.2018.8.16.0182 – Curitiba – Rel.: Juíza Fernanda Bernert Michelin – J. 04.02.2020) (TJ-PR – RI: 00082545020188160182 PR 0008254- 50.2018.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Juíza Fernanda Bernert Michelin, Data de Julgamento: 04/02/2020, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 05/02/2020) (Grifos nossos)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E COBRANÇA DECORRENTE DE TERMO DE RESPONSABILIDADE. CARÊNCIA. CPT – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE. 1. Preliminar de falta de impugnação específica afastada. 2. Negativa de cobertura e cobrança. Perícia que atestou que se tratava de internação de emergência. CPT – Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente, que é uma espécie de carência contratual, é afastada em razão da emergência constatada. Aplicação dos arts. 12, V, c, e 35-C, da Lei nº 9656/98, e da Súmula nº 103 do E. TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Inexigibilidade da cobrança. 3. Danos morais. Conduta que agravou momento delicado da vida da paciente e seu familiar. Indenização devida. Quantum adequado. 4. Recursos não providos. (TJSP – AC: 10115279720198260152 SP 1011527-97.2019.8.26.0152, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 10/03/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2021) (Grifos nossos)
Inclusive, a Lei nº 9.656, que trata sobre os planos de saúde, destaca que o prazo máximo de carência para cobertura em casos de urgência e emergência é de 24 horas. E mais, é obrigatória a cobertura do atendimento nesses casos:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
Portanto, fique atento aos seus direitos. Havendo necessidade de tratamento de urgência, com risco de vida, mesmo em casos de cobertura parcial temporária, é possível judicializar a negativa indevida pela operadora do plano de saúde e possivelmente conseguir o custeio por determinação judicial.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do tratamento prescrito por parte da operadora de plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento contra plano de saúde demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
[1] https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_carencia_doenca_urgencia.pdf