A cobertura parcial temporária (CPT) se refere a um período em que os serviços da operadora de plano de saúde serão limitados e restritos em razão de doença ou lesão preexistente, de modo que alguns procedimentos relacionados a esta condição não serão cobertos durante tal intervalo de tempo.
Essas doenças ou lesões preexistentes são aquelas já conhecidas pelo beneficiário ao tempo da contratação, como câncer, anemia, diabetes, hipertensão, doenças do coração, etc, cujos procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia ligados à enfermidade não serão custeados pela operadora durante o período de carência.
Cumpre notar, ainda, que não se há de confundir o conceito de doença com o de deficiência. Isto porque, tratando-se de crianças autistas, não se têm propriamente uma doença, mas uma deficiência, o que inviabiliza a exigibilidade da cobertura parcial temporária.
A Resolução nº 162 da ANS define nos seguintes termos:
Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:
I – Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;
II – Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;
Dentre os procedimentos de alta complexidade que são excluídos da cobertura estão: hemodiálise, quimioterapia, radioterapia, ressonância magnética, dentre outros.
A Agência Nacional de Saúde estabelece que este prazo deve ser de até 24 meses, indicado no contrato com o plano de saúde de maneira clara e evidente. Após tal interregno, a cobertura deverá ser integral.[1]
Acerca do tema, muitos possuem dúvida sobre o que seria o termo “agravo” que se deparam no contato com o plano de saúde. A Resolução acima citada dispõe:
III – Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário;
Este agravo é, então, um valor a mais na mensalidade para que o beneficiário tenha acesso às coberturas que ficariam suspensas por até 24 meses.
É uma opção para aqueles que possuem interesse em efetuar a livre negociação com a operadora, visando o acesso mais rápido aos procedimentos. Lembrem-se que o percentual e o período de vigência deste aditivo contratual devem estar expressos no contrato.
Dito isso, é necessário tecer considerações acerca da possibilidade de exigência de custeio, pelo plano de saúde, de procedimento urgente, mesmo durante esse período abarcado pela cobertura parcial temporária.
Embora não seja unânime, é visível na jurisprudência o entendimento dos magistrados no sentido de desconsiderar a Cobertura Parcial Temporária em casos de urgência, de modo análogo ao que ocorre com o período de carência.
Isso porque o objeto principal do contrato firmado com a operadora é a saúde, bem este considerado essencial e indispensável à manutenção da vida.
Com isso, deve-se ter em mente que os contratos com o plano de saúde devem observar os princípios basilares do ordenamento jurídico, especialmente o da dignidade da pessoa humana.
A negativa de um procedimento prescrito pelo médico responsável como sendo de urgência para a manutenção da vida do requerente não pode vulnerar a saúde do beneficiário. Justamente por esta razão é que é possível conseguir o custeio do tratamento pelo plano de saúde através da via judicial, veja-se:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ANTE A INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA. RECUSA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR – 2ª Turma Recursal – 0008254-50.2018.8.16.0182 – Curitiba – Rel.: Juíza Fernanda Bernert Michelin – J. 04.02.2020) (TJ-PR – RI: 00082545020188160182 PR 0008254- 50.2018.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Juíza Fernanda Bernert Michelin, Data de Julgamento: 04/02/2020, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 05/02/2020) (Grifos nossos)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E COBRANÇA DECORRENTE DE TERMO DE RESPONSABILIDADE. CARÊNCIA. CPT – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE. 1. Preliminar de falta de impugnação específica afastada. 2. Negativa de cobertura e cobrança. Perícia que atestou que se tratava de internação de emergência. CPT – Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente, que é uma espécie de carência contratual, é afastada em razão da emergência constatada. Aplicação dos arts. 12, V, c, e 35-C, da Lei nº 9656/98, e da Súmula nº 103 do E. TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Inexigibilidade da cobrança. 3. Danos morais. Conduta que agravou momento delicado da vida da paciente e seu familiar. Indenização devida. Quantum adequado. 4. Recursos não providos. (TJSP – AC: 10115279720198260152 SP 1011527-97.2019.8.26.0152, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 10/03/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2021) (Grifos nossos)
Inclusive, a Lei nº 9.656, que trata sobre os planos de saúde, destaca que o prazo máximo de carência para cobertura em casos de urgência e emergência é de 24 horas. E mais, é obrigatória a cobertura do atendimento nesses casos:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
Portanto, fique atento aos seus direitos. Havendo necessidade de tratamento de urgência, com risco de vida, mesmo em casos de cobertura parcial temporária, é possível judicializar a negativa indevida pela operadora do plano de saúde e possivelmente conseguir o custeio por determinação judicial.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do tratamento prescrito por parte da operadora de plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento contra plano de saúde demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
[1] https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_carencia_doenca_urgencia.pdf
