Saiba por meio do presente artigo acerca da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do procedimento cirúrgico de cranioplastia.
O que é a cranioplastia?
A cranioplastia é uma cirurgia plástica de crânio. De acordo com o site Neuro Crânio e Coluna:
Cranioplastia em termos gerais é definido como a reparação de um defeito ou deformidade do crânio que pode ser primário ou secundário.
Se o defeito ou deformidade for secundária, a cranioplastia pode ser realizada já no final da craniotomia (cirurgia no crânio), ou como uma nova neurocirurgia, após o evento que provocou o defeito ósseo craniano (nesta última há separação temporal).
Há inúmeras causas ou eventos que promovem falhas ósseas do crânio como deformidades crânio – faciais, trauma, infecções, tumores e cirurgia prévia.
O defeito ósseo do crânio é indesejável tanto para o efeito estético quanto para o risco de trauma direto na topografia da falha óssea.
Já segundo o site Customize.Life:
Cranioplastia é a reparação de um defeito ou deformidade do crânio. As causas para este tipo de problema são diversas, entre elas: cirurgias anteriores, tumores cerebrais, deformidades genéticas e traumas causados por acidentes.
Além de não serem agradáveis esteticamente, as deformidades cranianas podem representar riscos maiores ao paciente e, por isso, são casos delicados. Existem diferentes tipos de cranioplastias e materiais utilizados para o procedimento, no entanto os mais comuns são o titânio (em forma de placa ou malha), e o substituto ósseo sintético, que pode ser pré-fabricado ou moldado no momento da cirurgia.
Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde da cranioplastia
A cranioplastia é procedimento cirúrgico previsto expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018, no que diz respeito aos planos de saúde com segmentação hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano referência. Dessa forma, há a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico de cranioplastia.
Colaciono, aqui, decisão da Justiça Baiana, no sentido de determinar, em caráter liminar, o custeio pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico de cranioplastia:
Isto posto, com fulcro no § 3º do art. 84 do CDC, Lei nº 8.078/90 – DEFIRO A LIMINAR REQUERIDA PARA DETERMINAR À EMPRESA RÉQUE AUTORIZE o procedimento cirúrgico de CRANIOPLASTIA COM MATERIAL SINTÉTICO, incluindo os procedimentos e materiais necessários indicados no relatório médico, em hospital e com profissional da rede credenciada, arcando com todas as despesas médicas e hospitalares necessárias ao seu tratamento, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária que ora estabeleço em R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite do teto dos Juizados Especiais.
Processo nº 0097004-92.2018.8.05.0001, decisão em 30/07/2018.
Em mesmo processo, a referida liminar fora confirmada em sede de sentença, veja-se:
Portanto, à vista do exposto, com fulcro nos supracitados dispositivos legais, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS, firmando o entendimento da afronta aos dispositivos constitucionais que asseguram tratamento digno às pessoas (art. 5º, incisos da CF/88), confiro a medida liminar e condeno a empresa ré a arcar em definitivo com o tratamento médico apontado na exordial, qual seja CRANIOPLASTIA nos moldes da solicitação médica no evento nº 01(UM) do processo virtual, inclusive com utilização dos materiais indicados, a ser realizada na rede credenciada e por profissional também credenciado, sob pena de conversão em perdas e danos.
Processo nº 0097004-92.2018.8.05.0001, sentença em 04/09/2018.
Ressalte-se que, no referido processo, fora determinado o pagamento de danos morais em razão da recusa de cobertura, conforme se vê:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE CIRURGIA. CRANIOPLASTIA. SENTENÇA PROCEDENTE EM PARTE. A RECORRENTE REQUER A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDE EM PARTE A IRRESIGNAÇÃO RECURSAL, TENDO EM VISTA AS PROVAS CARREADAS AOS AUTOS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DANOS MORAIS DEFERIDOS NO IMPORTE DE R$ 10.000,00. FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
(5ª TURMA RECURSAL CÍVEL, CONSUMIDOR, TRÂNSITO E CRIMINAL, PROCESSO Nº: 0097004-92.2018.8.05.0001, RECORRENTE: ESTRINA EDUARDA DE SANTANA PINHEIRO, RECORRIDA: SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE)
O que fazer diante do indeferimento do plano de saúde quanto à cranioplastia?
Nas situações em que há indeferimento indevido por parte do plano de saúde da Cranioplastia, indicada pelo relatório médico como a necessária para o seu caso, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a referida cirurgia, bem como pedindo a condenação por danos morais.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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