Recentemente, magistrado da cidade de Florianópolis concedeu liminar para determinar que o plano de saúde custeasse tratamento com a medicação Olaparib (Lynparza), na dose de 300mg, 2 vezes ao dia, nos seguintes termos:
Diante disso, presentes os requisitos legais autorizadores, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a ré arque com as despesas do medicamento prescrito à autora (Olaparibe/Lynparza), na dose de 300mg, conforme prescrição médica (Evento 1/COMP6), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de atraso, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Sobre o caso.
No caso concreto, a beneficiária do plano de saúde era acometida por neoplasia mamária e ovariana, com quadro álgico severo e presença de dispneia moderada.
Em decorrência da extrema gravidade apresentada, bem como a disseminação da doença, fora prescrito pelo médico Oncologista que acompanhava a paciente, a realização de tratamento sistêmico com inibidores de PARP, Olaparib, na dose de 300mg, 2 vezes ao dia.
Ocorre que, após a solicitação do tratamento perante a operadora do plano de saúde, a beneficiária foi surpreendida com a negativa do plano de saúde réu, sob o fundamento de que o procedimento solicitado pela Paciente não preenche as Diretrizes da Utilização do Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Por qual motivo a negativa é abusiva?
Conforme alínea ‘c’ do inciso I do artigo 12 da Lei 9.656/98, é exigência mínima dos planos de saúde ambulatoriais a cobertura de tratamentos antineoplásticos domiciliares de uso oral. Veja-se:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (grifos meus)
Além disso, conforme mansa compreensão jurisprudencial, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não possui caráter exaustivo e, uma vez realizada a prescrição médica de medicação autorizada pela ANVISA e sem expressa exclusão contratual, não pode o plano de saúde negar a cobertura, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.
Neste contexto, a jurisprudência é clara ao definir que “os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente”[1]
Leia nosso outro artigo sobre o Lynparza, clicando aqui.
A negativa é abusiva. O que fazer depois dela?
Em caso de negativa do tratamento em análise, é conveniente a busca por um advogado especialista em saúde, para que este possa te auxiliar no acesso rápido e enérgico ao tratamento.
Cumpre esclarecer que as decisões liminares são proferidas de forma célere e podem garantir o direito ao tratamento em menos de uma semana.
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[1] Apelação Cível Nº 70078845989, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 26/09/2018, Dj 3.10.2018
