O presente artigo visa traçar distinções entre o contrato de seguro saúde e os contratos de planos de saúde.
Inicialmente, é oportuno rememorar as lições doutrinárias do que vem a ser exatamente um contrato de seguro.
Neste sentido, Cavalieri aponta que o contrato de seguro é aquele por meio do qual o segurador, mediante recebimento de um prêmio, assume perante o segurado a obrigação de pagar-lhe uma determinada indenização, prevista no contrato, caso o risco a que está sujeito se materialize em um sinistro.¹
Dessa forma, o seguro saúde nada mais é do que um contrato de reembolso, no qual o seu beneficiário poderá solicitar reembolsos caso ocorram os eventos descritos no contrato como sinistros.
Com efeito, o contrato de seguro saúde é essencialmente reparatório, e busca ressarcir o seu segurado por um evento já ocorrido. As indenizações pagas pela operadora nesta modalidade contratual acontecerão sempre após o sinistro.
O seguro saúde distingue-se do plano de saúde, pois neste último caso é plenamente possível o custeio de tratamentos, medicações e demais eventos em saúde, desde que previstos contratualmente e em observância com a legislação que rege a matéria.
Dessa forma, o contrato de plano de saúde difere do seguro saúde pois é essencialmente preventivo, e busca, por meio de mensalidades, assegurar o custeio de eventos futuros e incertos que acometam a saúde do seu beneficiário.
Neste sentido, nos contratos de plano de saúde a operadora custeará de forma prévia e mediante autorização a realização do procedimento ou tratamento do segurado, que nada pagará. Nestes contratos, a operadora do plano de saúde dispõe de uma vasta gama de profissionais credenciados que serão pagos diretamente pela operadora. Os planos de saúde também abarcam reembolso.
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Feitas estas distinções, é imperioso ressaltar que existe uma zona de contato entre o seguro saúde e os contratos de planos de saúde. Isto porque, a bem da verdade, os planos de saúde também autorizam o reembolso. Para ilustrar, trago o gráfico abaixo:
É importante destacar que esse ponto de contato, consistente justamente na possibilidade de reembolso em ambas as figuras contratuais, não desnatura a distinção entre ambas. Isto porque o seguro-saúde não engloba o custeio prévio de eventos em saúde, conforme aponta o gráfico.
Dessa forma, os contratos de seguro saúde e planos de saúde são essencialmente distintos, pelas razões descritas neste artigo.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
[1]CAVALIERI FILHO, Sergio.Programa de Responsabilidade Civil. 9a ed. .Atlas. São Paulo: 2012. p. 437
