Exame tap-test deve ser custeado pelos planos de saúde
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do exame tap-test pelos planos de saúde.
Tap-test
Inicialmente, o tap-test ou teste de punção lombar é um procedimento através do qual coleta-se, por meio de uma agulha, uma amostra do líquido cefalorraquidiano.
Segundo o site Tua Saúde:
“Esta técnica é usada para identificar alterações neurológicas, que podem ser infecções, como meningite ou encefalite, assim como doenças como esclerose múltipla ou hemorragia subaracnoidea por exemplo. Além disso, também pode ser usada para inserir medicamentos no líquido cefalorraquidiano, como quimioterápicos ou antibióticos.”
Custeio do exame tap-test pelo plano de saúde.
É comum que os planos de saúde justifiquem a negativa ao custeio do tap-test através do argumento de que o exame não consta no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, é atribuído ao rol da ANS um caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória e tal entendimento já é consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. Veja-se:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido”. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)
Sendo assim, basta a apresentação de relatório médico que indique a necessidade do tap-test, não cabendo ao plano julgar o exame como sendo necessário ou não, posto que tal tarefa já é exercida pelo médico que acompanha o paciente. É dessa forma que o Tribunal de Justiça de São Paulo trata da presente matéria:
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de câncer. Negativa de cobertura para a realização de exame de tomografia e ressonância magnética para controle da doença. Existência de expressa indicação médica. Previsão contratual de exclusão. Irrelevância. Aplicável a Súmula 96 deste E. Tribunal de Justiça. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato e coloca em risco a saúde do beneficiário do plano. Danos morais não configurados. Conduta da ré pautada nos termos do contrato firmado. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.”
(TJSP; Apelação 1005316-29.2014.8.26.0408; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ourinhos – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/11/2017; Data de Registro: 14/11/2017)
É imprescindível, como comentado acima, a apresentação de relatório médico que comprove que determinado exame foi recomendado pelo profissional de saúde. Uma vez apresentado relatório médico, não há justificativa que sustente a possível negativa do plano de saúde, como já consolidado pelo TJ/SP:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Precedentes judiciais.
Como forma de comprovar o que foi afirmado, exponho as seguintes ementas:
“Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Paciente com quadro clínico de incontinência urinária, com dificuldade de marcha, além de apresentar distúrbio de memória em evolução, desorientação topográfica e alterações no sono REM. Prescrição médica positiva a realização de exame de TAP Test, de forma a diagnosticar se o autor é portador de Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC). Irrelevância se exame não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Rol Exemplificativo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura de exame que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Indenização cabível. Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Quantum indenizatório (R$ 5.000,00). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do CC). Sentença mantida. Ônus sucumbencial. Decaimento do pedido autoral em parte mínima (art. 86, parágrafo único, CPC). Súmula nº 236 do STJ. Sucumbência recíproca não configurada. Redistribuição da carga sucumbencial. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.”
(TJ-SP – AC: 10098405320198260292 SP 1009840-53.2019.8.26.0292, Relator: Rômolo Russo, Data de Julgamento: 03/10/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/10/2020)
“APELAÇÕES. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Recusa de cobertura para realização do exame “TAP TEST”, necessário para comprovar diagnóstico de “hidrocefalia de pressão compensada”. Alegação de exclusão contratual e ausência de diretriz de utilização pela ANS. Contrato que prevê o tratamento da enfermidade que padece a autora, não podendo sua aplicação ser restrita em desfavor do consumidor. Procedimento prescrito por médico responsável pelo tratamento. Abusividade de cláusula excludente (art. 51, IV, do CDC. Súmulas 96 e 102 deste TJSP). Não cabe à operadora do plano de saúde a discussão acerca da terapêutica mais indicada ao paciente. Encargo próprio do profissional da saúde que o acompanha. Aplicação do art. 47 CDC. E ante a abusiva negativa constatada, imperiosa a majoração dos danos morais para o valor de R$10.000,00, de acordo com a jurisprudência desta Câmara em casos similares. Recurso da ré a que se nega provimento, nos termos do artigo 932, IV, a, do CPC, dando-se parcial provimento ao recurso da autora.”
(TJ-SP – AC: 10295601620198260224 SP 1029560-16.2019.8.26.0224, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 13/01/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/01/2020)
Não obstante, aqui está decisão já consolidada pelo judiciário no sentido de conceder a liminar para que seja custeado o exame em questão:
“[…] Nesse sentido, certo é que a apelante pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas pelo contrato, mas não o exame para melhor diagnóstico e indicação do tratamento a ser utilizado para a busca da respectiva cura, ou no mínimo o bem estar do paciente durante o tratamento […] Em suma, é realmente abusiva a recusa realizada pela apelante, de sorte que deverá arcar com todas as despesas relativas ao exame ‘TAPTEST’ necessário ao autor […]”
(TJ-SP 11298372920168260100 SP 1129837-29.2016.8.26.0100, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 01/03/2018, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/03/2018)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do exame tap-test por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do exame demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do exame, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se que é obrigatório a cobertura pelo plano de saúde do exame tap-test, mediante apresentação de relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do tratamento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
