Você sabia que o plano de saúde necessariamente deve custear consulta ou sessão com fonoaudiólogo? O presente artigo busca esclarecer todas as suas dúvidas sobre essa questão.
O que faz um fonoaudiólogo?
Primeiramente, fonoaudiólogo é um profissional da área de saúde que trabalha com a comunicação humana. Segundo o Guia do Estudante:
O fonoaudiólogo é o profissional da área da saúde que trabalha com os diferentes aspectos da comunicação humana: linguagem oral e escrita, fala, voz, audição e funções responsáveis pela deglutição, respiração e mastigação. Desenvolve atividades voltadas à promoção da saúde, prevenção, orientação, avaliação, diagnóstico e terapia.
Segundo o site Minha Vida:
A Fonoaudiologia é uma profissão que abrange diversas áreas que podem beneficiar e trazer qualidade de vida em todas as etapas da vida, desde o bebê até o idoso.
A principal área de atuação do fonoaudiólogo é a comunicação o que engloba a audição, a fala, a linguagem e a voz. No entanto, esse profissional também é responsável pelas funções relacionadas a face e a boca: sucção, mastigação, deglutição e mímica facial. Usamos essas funções em todas as fases da vida, portanto bebês, crianças, adolescentes, adultos e idosos podem se beneficiar de intervenção fonoaudiológica.
Por exemplo, é comum adultos recorrerem à fonoaudiologia quando apresentam dificuldades na comunicação social com outros indivíduos ou em ambiente de trabalho.
Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da consulta com fonoaudiólogo
O plano de saúde deve cobrir a consulta com fonoaudiólogo. Isto porque trata-se de procedimento expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018 da ANS, nas segmentações ambulatorial e plano-referência. Desta maneira, não cabe ao plano de saúde negar a cobertura à consulta ou sessão com fonoaudiólogo.
Nesse sentido, a jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura da fonoaudiologia e aponta abusividade da cláusula contratual que limita o número de sessões de fonoterapia, veja-se:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM FONOAUDIÓLOGO E PSICÓLOGO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. (Apelação Cível Nº 70077102143, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André… Pereira Gailhard, Julgado em 25/04/2018).
(TJ-RS – AC: 70077102143 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 25/04/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/05/2018)
Plano de saúde. Especialidade auxiliar. Fonoaudiologia. Sessões. Tratamento coberto. Limitação atendimento. Abusividade. Nos termos da jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de especialidades auxiliares médicas (como, por exemplo, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, etc), indispensáveis ao tratamento do segurado. (Apelação, Processo nº 0017862-41.2013.822.0001, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2ª Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. Marcos Alaor Diniz Grangeia, Data de julgamento: 04/05/2017)
(TJ-RO – APL: 00178624120138220001 RO 0017862-41.2013.822.0001, Relator: Desembargador Marcos Alaor Diniz Grangeia, Data de Publicação: Processo publicado no Diário Oficial em 16/05/2017.)
O que fazer diante do indeferimento de cobertura de consulta/sessão com fonoaudiólogo?
Se o beneficiário do plano de saúde enfrenta um cenário de indeferimento de cobertura da consulta com fonoaudiólogo, deve se dirigir a um advogado especialista em saúde, com a finalidade de obter a liminar médica, isto é, a decisão proferida no início do processo que produz efeitos imediatos. É possível, ainda, pleitear por indenização por danos morais em razão do indeferimento abusivo.
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