A intervenção cirúrgica para tratamento de Hérnias é assegurada expressamente pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Trata-se, pois, de procedimento de custeio obrigatório pelo plano de saúde.
Apesar disso, ainda é frequente o indeferimento por parte das operadoras, em completa violação aos direitos dos consumidores.
Recentemente, um bebê de pouco mais de 1 (um) mês teve indeferida a realização do procedimento para tratamento cirúrgico de hérnia umbilical. Para resolver a situação, seus pais ajuizaram uma ação judicial contra o plano de saúde, com pedido de liminar.
O juiz responsável pelo caso deferiu o pedido liminar, nos seguintes termos:
“Isto posto, com fulcro nos arts. 297, 300, caput e 537 CPC/2015 c/c §3º do art. 84 do CDC – Lei 8078/90, DEFIRO A LIMINAR REQUERIDA E DETERMINO À ACIONADA QUE AUTORIZE a realização dos procedimentos médicos necessários para a realização de cirurgia descrita no relatório anexado à exordial, qual seja, procedimento cirúrgico de HERNIA UMBILICAL, HERNIA INGUINAL BILATERAL E DUCTO ONFALOMESENTERICO, bem como todos os procedimentos e materiais necessários para o devido tratamento do MENOR XXXXXXXX, em hospital e por equipe médica credenciados ao plano de saúde ora réu, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa a ser fixada por este juízo, oportunamente (art. 84, § 4º, do CDC), para o caso de descumprimento da presente decisão, até ulterior deliberação deste juízo.Em não havendo rede credenciada, deverá a ré arcar com os honorários médicos reportados pela parte acionante, conforme relatório apreesentado.” ( Processo nº: 0083146-91.2018.8.05.0001, em trâmite no Juizado Especial Cível da Bahia)
Por se tratar de procedimento com cobertura obrigatória, os planos de saúde não podem oferecer resistência ao custeio da intervenção cirúrgica para hérnia, sendo abusivas as negativas genéricas opostas pelas operadoras.
Doutor, quais as regras da obrigatoriedade de cobertura nos planos de saúde?
É de bom alvitre destacar que as operadoras de planos de saúde são obrigadas ao custeio do tratamento de todas as doenças dispostas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que estas últimas não vulnerem a finalidade básica do contrato.
Logo, ainda que haja exclusão contratual expressa de uma doença, é possível que o plano de saúde seja obrigado ao custeio de seu tratamento, caso o juiz considere que a exclusão vulnera a finalidade básica do contrato de plano de saúde, que consiste na preservação da saúde e da vida de seu beneficiário.
Qual a carência necessária para a realização da intervenção cirúrgica para tratamento de hérnia?
Caso o procedimento seja urgente, o plano de saúde não poderá exigir carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.
Doutor, o plano de saúde negou a intervenção cirúrgica para tratamento de hérnia. O que fazer?
Neste caso, o que se recomenda é a busca por um advogado especialista em saúde. Este advogado poderá formular um pedido de liminar para garantia do rápido acesso à intervenção. É sempre conveniente lembrar da importância do relatório médico para a liminar médica.
Doutor, quanto tempo o juiz leva para analisar a liminar?
Em nosso escritório, já tivemos processos cuja apreciação da liminar ocorreu em prazo inferior a 2 (duas) horas, após a distribuição do processo.
É bom, entretanto, estipular como um período razoável o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, uma vez que se trata de atividade a ser realizada pelo juiz, e não por advogados.
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