Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Ifosfamida pelos planos de saúde.
Sobre o medicamento Ifosfamida
Segundo a bula do Ifosfamida (Holoxane):
“Ifosfamida é indicado no tratamento de:
- Carcinoma brônquico (câncer de brônquios) de células pequenas;
- Carcinoma (câncer) de ovário;
- Carcinoma de mama;
- Tumores de testículo;
- Sarcoma (câncer) de tecidos moles (fibras musculares e cartilagens);
- Carcinoma de endométrio;
- Carcinoma de rim hipernefroide (câncer de células no rim);
- Carcinoma de pâncreas;
- Linfomas malignos (proliferação descontrolada nos linfócitos, que são células de defesa do organismo).
Seu emprego é restrito aos oncologistas especializados em quimioterapia e é de uso exclusivo em hospitais
Maiores detalhes a respeito das propriedades e aplicações da ifosfamida são encontrados na documentação científica do produto.”
Fonte da imagem: <https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/redacao/2020/08/06/como-o-remedio-age-em-qualquer-parte-do-corpo-se-ele-vai-para-o-estomago.htm>. Acesso em 03 fev. 2021.
Custeio do medicamento Ifosfamida pelo plano de saúde.
O Ifosfamida, medicamento de alto custo, tem, diversas vezes, sua cobertura negada pelos planos de saúde. Nesse sentido, a negativa é comumente acompanhada da seguinte justificativa:
“O Ifosfamida não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não é obrigação do plano custeá-lo.”
No entanto, o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória, não devendo o plano de saúde se limitar exclusivamente a ele.
Com base na inexistência de taxatividade do Rol da ANS, o Tribunal de Justiça de São Paulo sumulou entendimento de que não pode o plano de saúde limitar a negativa no Rol da ANS se houver prescrição médica, veja-se:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Apesar do medicamento não constar no rol da ANS, o plano de saúde ainda tem a obrigação de custeá-lo, uma vez que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
A prescrição de relatório médico que indique o Ifosfamida como sendo o medicamento adequado para o paciente prevalece sobre a negativa. É seguindo essa linha de raciocínio que o assunto é tratado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Sendo assim, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva. Dessa forma, qualquer justificativa de que não há cobertura contratual para custeio do medicamento é ilegítima.
De acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário, requisitos esses que são preenchidos pelo Ifosfamida.
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Ifosfamida. Veja-se:
“DECISÃO: ACORDAM os Julgadores integrantes da Nona Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade de votos, em NÃO CONHECER do Agravo Retido de fls. 73/77, CONHECER do Agravo Retido de fls.214/216, NEGANDO-LHE PROVIMENTO, e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto, nos termos da fundamentação. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.AGRAVO RETIDO 1: AUSÊNCIA DE PEDIDO DE APRECIAÇÃO EM RAZÕES OU RESPOSTA DE APELAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. ART. 523, § 1º DO CPC.A ausência de pedido expresso para apreciação do Agravo Retido, interposto no curso da demanda, impossibilita o conhecimento do recurso, quando da apreciação da Apelação, conforme previsão do art. 523, § 1º do Código de Processo Civil. AGRAVO RETIDO 2: JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. AFASTAMENTO.As provas são dirigidas ao Magistrado, e não produzidas segundo o exclusivo interesse da parte, cabendo àquele ordenar a produção das provas necessárias à instrução do feito e desprezar as irrelevantes.APELAÇÃO CÍVEL: ILEGITIMIDADE ATIVA.NÃO ACOLHIMENTO. ESFERA JURÍDICA.BENEFICIÁRIO.A beneficiária é atingida diretamente pela recusa na cobertura contratual da operadora do plano de saúde, o que resulta na evidente legitimidade para o ajuizamento da ação com a finalidade de obter o deferimento do tratamento desejado, bem como discutir as cláusulas contratuais que limitam o seu direito.SARCOMA ENDOMETRIAL INDIFERENCIADO. CÂNCER.QUIMIOTERAPIA. IFOSFAMIDA, EPIRRUBICINA, MESNA E FILGRASTIM.RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. IRRELEVÂNCIA.Prevista a cobertura da doença, a restrição para a utilização de determinado medicamento, sob a alegação de experimental, consiste em abusividade, que impede o tratamento integral contratado e afronta a legislação consumerista.NECESSIDADE DO TRATAMENTO EVIDENCIADA PELO RELATÓRIO MÉDICO.MÉDICO DEVIDAMENTE HABILITADO.ÚNICO RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA.O médico assistente que acompanha o tratamento e a evolução do estado de saúde do paciente é o único responsável pela orientação terapêutica, não cabendo ao Plano de Saúde quaisquer interferências nas escolhas do tratamento.ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO.NÃO INDICAÇÃO DE OUTRO QUE OFERECE O TRATAMENTO. ÔNUS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA.Na ausência de provas quanto o estabelecimento credenciado, deverá a operadora de plano de saúde oferecer a cobertura do tratamento no local solicitado pelo segurado.AGRAVO RETIDO 1 NÃO CONHECIDO.AGRAVO RETIDO 2 DESPROVIDO.APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. (TJPR – 9ª C.Cível – AC – 1284304-8 – Colorado – Rel.: Vilma Régia Ramos de Rezende – Unânime – – J. 26.03.2015)”
(TJ-PR – APL: 12843048 PR 1284304-8 (Acórdão), Relator: Vilma Régia Ramos de Rezende, Data de Julgamento: 26/03/2015, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1554 29/04/2015)
“PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autora portadora de “liposarcoma metastático”– Demonstrada a necessidade de tratamento, em caráter emergencial, com os medicamentos “Ifosfamida” e “Etoposide” – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento, desde já, dos medicamentos prescritos – Alegação de ausência de negativa – Descabimento – Presume-se a negativa da operadora de plano de saúde ante o ajuizamento da ação – Agravante, ademais, que afirmou nas razões recursais a exclusão contratual de um dos medicamentos por ser “off label”, o que infirma sua alegação de ausência de negativa – Necessidade de fornecimento dos medicamentos, cabendo ao médico e não ao plano de saúde o melhor tratamento ao paciente – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido.”
(TJ-SP – AI: 20000076020208260000 SP 2000007-60.2020.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 31/03/2020, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2020)
“[…] O contrato firmado entre as partes não prevê a exclusão específica do tratamento indicado, sendo, por conta disso, injusta a recusa da ré, à luz do Código de Defesa do Consumidor. Quanto mais não fosse, o relatório médico de fls. 18 e verso foi categórico ao afirmar a necessidade do uso dos medicamentos indicados, sendo incontroversa a necessidade da paciente (portadora de neoplasia maligna de ovário, com recidiva). Aliás, a urgência e necessidade eram tão evidentes que a tutela antecipada foi deferida para assegurar à requerente, desde logo, o fornecimento dos referidos medicamentos (decisão, aliás, mantida por esta 8ª Câmara e Relatoria, no julgamento do Agravo de Instrumento nº: 61813-48.2011) […]”
(TJ-SP – AC: 00041640420118260008 SP 0004164-04.2011.8.26.0008, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 30/05/2012, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2012)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Ifosfamida por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Ifosfamida, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do medicamento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
