Este artigo se presta a examinar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento ocular quimiotérapico de injeção intraocular de Lucentis.
A respeito da injeção intravítrea, confira-se:
A Injeção Intravítrea ou Intraocular é uma técnica revolucionária para o tratamento de uma série de doenças da Retina, incluindo principalmente a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), a Retinopatia Diabética e a oclusão de veias da Retina. Menos comumente, a técnica também é utilizada para tratar casos de Endoftalmite, Uveíte, Edema Macular Cistoide e a Membrana Neovascular de Coroide.
A regra da cobertura dos planos de saúde.
Inicialmente, é de se fixar como premissa que os planos de assistência à saúde encontram-se obrigados ao custeio de todos os medicamentos registrados pela ANVISA e procedimentos e tratamentos indispensáveis à cura da moléstia de seu beneficiário, ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que não vulnerem a finalidade básica do contrato.
Neste último ponto, cumpre notar que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato de assistência à saúde (Recurso Especial nº 183.719 – SP)
Como disse o Ministro Luis Felipe Salomão, “tratando-se de contrato de adesão, em que se inseriu cláusula bastante desfavorável ao segurado, parte mais fraca da relação, sendo que tal cláusula ainda desnatura o contrato de seguro-saúde, correta a decisão de 1º grau que concluiu por sua inaplicabilidade”.
Dessa forma, é de ser analisada com cautela toda e qualquer cláusula contratual restritiva dos direitos do beneficiário de plano de saúde, especialmente porque a estes contratos se aplica, na grande maioria dos casos, as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor.
A obrigatoriedade de cobertura da injeção intraocular de Lucentis.
Feita esta digressão inicial, cumpre destacar que a injeção intraocular de Lucentis é um procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Dessa forma, havendo relatório médico discriminando a necessidade do procedimento, os planos de assistência à saúde não podem negá-lo, sob pena de a negativa reverter-se em ato ilícito apto a ser combatido judicialmente.
Dessa forma, se você teve indeferida a injeção intraocular de Lucentis, o ideal é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para que a situação seja solucionada de forma enérgica, por meio de uma liminar médica.
Neste sentido, aliás, se posicionou o Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais.
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MANTIDA. – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)- Em contrato de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, sobretudo considerando se tratar de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do contratante, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura estarem expressamente previstas. (TJ-MG – AC: 10000181159187001 MG, Relator: Shirley Fenzi Bertão, Data de Julgamento: 04/02/0019, Data de Publicação: 06/02/2019)
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