Primeiramente, o presente artigo busca analisar a obrigatoriedade de autorização e custeio do medicamento Lemtrada (Alentuzumabe) pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o medicamento Lemtrada (Alentuzumabe)
Segundo a bula do Lemtrada:
“Lemtrada é indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) para diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de manifestações clínicas.”
Obrigatoriedade de cobertura do Lemtrada (Alentuzumabe) pelos planos de saúde.
Os planos de saúde costumam basear a sua negativa do custeio do Lemtrada, medicamento de alto custo, em razão de não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O Rol da ANS é onde estão listados os medicamentos que devem ser custeados pelos planos. Contudo, os medicamentos que são de obrigação de custeio por parte dos planos não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que este tem caráter meramente exemplificativo.
Não obstante, cabe citar que se necessita de prescrição médica acerca da recomendação do tratamento com Lemtrada, não cabendo interferência da operadora de plano de saúde na atividade exercida pelo profissional médico.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento e as razões por quais o médico acredita em sua eficácia.
Além disso, a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde. No presente caso, a esclerose múltipla (EM) é classificada como CID 10 – G35 e deve ser, obrigatoriamente, oferecido, pelo plano, tratamento mínimo para tal.
Ademais, é importante salientar que o medicamento em questão encontra-se com seu registro ativo na ANVISA.
Portanto, contanto que sejam preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o tratamento com Lemtrada, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Fonte da imagem: <https://www.engquimicasantossp.com.br/2020/11/alemtuzumabe-medicacao-esclerose-multipla.html>. Acesso em 21. mai. 2021.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Lemtrada. Veja-se:
“PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8017138-96.2018.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA AGRAVADO: MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE Advogado (s):RAFAEL SANTANA MARSCHKE ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERE TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO AO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DO MEDICAMENTO LEMTRADA. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER LEGAL DE GARANTIR A COBERTURA AO FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300, DO CPC/15. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A análise da questão trazida nestes autos deve restringir-se aos limites do pleito in limine formulado na demanda originária, qual seja, a verificação dos pressupostos autorizadores da medida (fumus boni iuris periculum in mora), pois aí estão os balizamentos da Decisão agravada, não cabendo, nesta oportunidade, adentrar-se ao âmago da discussão, devendo esta ser efetuada no exame meritório da ação. 2. A plausibilidade do direito alegado pela Autora/Agravada, diagnosticada com Esclerose Múltipla (CID-10 G35), decorre de demonstração, através do relatório médico acostado às fls. 20/22, da necessidade de tratamento com o medicamento LEMTRADA, de modo que não se justifica a negativa de cobertura feita pelo plano de saúde demandado. 3. A latere, vislumbro que a não concessão da medida representaria risco à saúde da Agravada, trazendo-lhe prejuízos incalculáveis, além de frustrar os objetivos da própria contratação da assistência médica e violar os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor, plenamente aplicáveis à relação jurídica analisada. 4. Presentes, por conseguinte, os requisitos previstos no art. 300 do CPC a amparar a Agravada, impositiva é a manutenção da Decisão de primeiro grau. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO DE PISO MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8017138-96.2018.8.05.0000, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto desta Relatora. Salvador, .
(TJ-BA – AI: 80171389620188050000, Relator: LIGIA MARIA RAMOS CUNHA LIMA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2018)”
“PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA NA FORMA REMITENTE RECORRENTE (CID: 10 G35). PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGISTRADO E AUTORIZADO PELA ANVISA Nº 113001193 LEMTRADA (ALEMTUZUMABE). CUSTEIO DO MEDICAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MEDICAMENTO PREVISTO NA NOTA TÉCNICA Nº 3/2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ANS. ATENDIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO NCPC. PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA. I. Revelam os fólios, em síntese, que a paciente é portadora de Esclerose Múltipla na Forma Remitente (CID:10 G35) com indicação de tratamento, por médico especialista (fls. 24/25), através do medicamento LEMTRADA (ALEMTUZUMABE), cujo fornecimento não teria sido autorizado pela operadora de saúde recorrente. II. Cumpre assinalar que o medicamento requestado é indispensável ao tratamento da grave enfermidade que acomete a paciente, e que o mesmo se encontra registrado na ANVISA e na Nota Técnica nº 3/2021 da ANS. Deste modo, entremostra-se inadequada sua recusa, notadamente levando em consideração que se trata de medicamento específico para o tratamento de moléstia gravíssima. III. O plano de saúde deve fornecer todos os recursos terapêuticos necessários ao paciente, incluindo o fornecimento de medicamento específico e imprescindível para o tratamento com previsão contratual de cobertura, seja este ministrado no âmbito hospitalar ou domiciliar, não cabendo ao Plano de Saúde controlar o uso, mas, sim, em ambos os casos, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível ao paciente e a consequente sobrevivência digna, não pode prevalecer exclusão contratual que colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea c, e II, alínea d, da Lei 9.656/1998. IV. Não pode a Operadora de Plano de Saúde excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina à escolha do método e tratamento mais adequado. Assim, o profissional da saúde não pode ser impedido pelo plano de escolher a melhor alternativa em favor do enfermo; da mesma forma, aquele que está acometido da patologia não deve ser tolhido de receber o melhor tratamento (artigo 35-C da Lei nº 9.656/98). V. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que: O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, medicamentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (AgInt no AREsp 1164672/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2018, DJe 15/06/2018). VI. Nos termos do art. 51, IV e XV do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar sua vida em risco. VII. Desta feita, observando as peculiaridades do caso concreto, bem como a realidade socioeconômica da parte promovida, e com o fim de assegurar o caráter repressivo e pedagógico da indenização, sem constituir-se elevado bastante para o enriquecimento indevido da parte autora, mostra-se adequado o arbitramento do valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que se afigura razoável e condizente com a realidade do caso em apreço. VIII. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatado e discutido o recurso apelatório nº 0162929-71.2019.8.06.0001, em que figuram as partes acima nominadas, acorda a 3ª Câmara Cível de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora. Desa. Maria Vilauba Fausto Lopes RELATORA
(TJ-CE – AC: 01629297120198060001 CE 0162929-71.2019.8.06.0001, Relator: MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES, Data de Julgamento: 24/03/2021, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 24/03/2021)”
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Lemtrada por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do paciente.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Sendo assim, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Lemtrada, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
