Na última segunda (23/11/2020), o Juízo da 11ª Vara do Sistema de Juizados Especiais do Consumidor da Comarca de Salvador-BA, Dr. Carlos Geraldo Rodrigues Reis, concedeu a tutela de urgência, em decisão liminar, determinando que o plano de saúde Central Nacional Unimed (CNU) autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, conforme se vê:
Parte Autora: (OCULTADO)
Parte ré: CENTRAL NACIONAL UNIMED
(…)
Examinando a peça inicial e os documentos que a acompanham, verifica-se a presença dos pressupostos necessários à concessão de medida liminar: o fumus boni iuris, representado pela plausibilidade do direito invocado pela parte Autora, e o periculum in mora, exteriorizado pelos danos que poderão ser ocasionados para a mesma caso tenha de aguardar a decisão final.
(…)
Ante o exposto, defiro parcialmente a concessão da medida liminar, determinando que a empresa ré autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização do tratamento médico requerido, que consiste em CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL, incluso os procedimentos, os materiais e medicamentos necessários, em hospital e com profissional da rede credenciada, conforme solicitação médica (evento 01), visto que, mostra-se clara a urgência da medida, durante o tempo em que se fizer necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais) e conversão da obrigação de fazer em perdas e danos na eventual hipótese de descumprimento.
(Processo nº 0159701-81.2020.8.05.0001 , decisão em 25/11/2020).
No caso em questão, a beneficiária do plano de saúde CNU estava com dores e com aumento do volume da região mandibular, sendo identificada a presença de um cisto/tumor. Para retirar o cisto, a beneficiária precisaria retirar parte da mandíbula havendo perda óssea, necessitando, também, de enxerto. No entanto, ao solicitar perante o CNU o custeio da cirurgia bucomaxilofacial, bem como os demais procedimentos e materiais necessários, a beneficiária foi surpreendida com o indeferimento de custeio por parte da Unimed. Assim, a Autora ajuizou ação judicial a fim de ter garantido pelo plano de saúde o custeio do tratamento cirúrgico necessário.
Fonte da imagem: <http://www.institutomaxilofacial.com.br/cirurgias/buco-maxilo-facial/> Acesso em 25. nov 2020.
Sobre a Cirurgia Bucomaxilofacial
Inicialmente, a cirurgia bucomaxilofacial busca tratar, normalmente, traumas e deformidades dos maxilares.
Segundo o site BucoMaxilo.Org:
A cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial é uma especialidade da odontologia que trata as doenças da cavidade oral e seus anexos, tais como: traumatismos e deformidades faciais (congênitos ou adquiridos), traumas e deformidades dos maxilares, envolvendo a região compreendida entre o osso hióide e a parede anterior do seio frontal de baixo para cima, e do tragus à pirâmide nasal, de trás para diante.
Dentre as doenças, existem os tumores, os cistos nos maxilares, as manifestações associadas a doenças sistêmicas como AIDS, tuberculose e sífilis, entre outras. As deformidades faciais são compreendidas desde as sequelas de doenças, como o câncer (os traumas severos), até distúrbios de desenvolvimento (como as síndromes) ou alterações do desenvolvimento, como o prognatismo (aumento dos maxilares) e micrognatismo (diminuição dos maxilares), ou a combinação delas.
Complementa o site do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo:
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial é a especialidade que tem como objetivo o diagnóstico e o tratamento cirúrgico e coadjuvante das doenças, traumatismos,e anomalias congênitas e adquiridas do aparelho mastigatório e anexos, e estruturas crânio-faciais associadas.
As áreas de competência para atuação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial incluem:
- implantes, enxertos, transplantes e reimplantes;
- biópsias;
- cirurgia com finalidade protética;
- cirurgia com finalidade ortodôntica;
- cirurgia ortognática; e, diagnóstico e tratamento cirúrgico de cistos; afecções radiculares e perirradiculares; doenças das glândulas salivares; doenças da articulação têmporomandibular; lesões de origem traumática na área bucomaxilofacial; malformações congênitas ou adquiridas dos maxilares e da mandíbula; tumores benignos da cavidade bucal; tumores malignos da cavidade bucal, quando o especialista deverá atuar integrado em equipe de oncologista; e, de distúrbio neurológico, com manifestação maxilofacial, em colaboração com neurologista ou neurocirurgião.
A especialidade de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial encontra-se atualmente inserida, reconhecida e firmada no contexto do atendimento multidisciplinar em saúde, devido a esforços de inúmeros profissionais que no passado desenvolveram suas atividades em ambientes até então não comuns à formação do cirurgião-dentista, demonstrando por inúmeras vezes sua importância, capacidade e sobretudo eficiência na resolução dos casos em sua área de atuação.
Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS elenca diversas situações em que se permite a realização de cirurgia bucomaxilofacial, devendo haver cobertura mínima obrigatória pelo plano de saúde, como, por exemplo:
- TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
- TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
- RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
- TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-MAXILO-FACIAL E BUCO NASAL
Não custa relembrar, mais uma vez, que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo, de modo que se determinado procedimento não encontra-se previsto, mas que há recomendação médica sobre este procedimento como adequado e necessário ao tratamento de sua patologia, não cabe ao plano de saúde negar o tratamento cirúrgico bucomaxilofacial.
Leia também sobre a cirurgia ortognática clilcando aqui.
Dessa maneira, caso você precise realizar uma cirurgia bucomaxilofacial e recebeu um indeferimento do plano de saúde, saiba que esta negativa pode ser abusiva. Assim, nesses casos, aconselha-se o ajuizamento de ação judicial para que seu plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear, por meio de decisão liminar, o referido procedimento cirúrgico.
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
