Tratamentos envolvendo medicamentos de alto custo são alvos frequentes das negativas de cobertura pelos planos de saúde. Esse é o caso do Liraglutida, um remédio para perda de peso e controle glicêmico.
Assim como no caso do Liraglutida, uma boa parte desses medicamentos de alto custo é de uso contínuo, o que eleva o custo dos tratamentos a patamares exorbitantes, que fogem da capacidade financeira da maioria dos pacientes.
Nesse sentido, a negativa de custeio é uma prática extremamente prejudicial, que coloca a saúde do segurado em risco. Além disso, em muitos casos, a justificativa por trás da recusa de cobertura é abusiva.
Por isso, caso seja vítima dessa prática indevida, o beneficiário conta com a proteção do poder judiciário. Saiba como acionar a Justiça para reverter a negativa de cobertura abusiva e garantir o acesso ao tratamento.
Para que serve o Liraglutida?
Liraglutida é um medicamento que promove a perda de peso, sendo indicado para pacientes obesos ou com sobrepeso.
O tratamento alveja pacientes adultos ou adolescentes que estejam com o Índice de Massa Corporal (IMC) elevado ou então que estejam sofrendo de problemas relacionados ao excesso de peso, como por exemplo:
- diabetes;
- alta pressão arterial;
- gordura no sangue em nível elevado;
- apneia do sono.
Como o Liraglutida funciona?
A Liraglutida, princípio ativo do medicamento, é uma substância análoga a um hormônio natural chamado GLP-1, que é liberado pelo intestino após as refeições, causando a sensação de saciedade.
Liraglutida atua da mesma forma que o GLP-1, estimulando a liberação de insulina pelo pâncreas. Como resultado, é possível controlar os níveis de glicose no sangue do paciente.
O medicamento age nos receptores do cérebro que controlam o apetite, ajudando a controlar o apetite que o paciente sente. Assim sendo, ocorre uma redução na ingestão de alimentos e, consequentemente, há perda de peso.
Por que os planos de saúde se negam a cobrir o tratamento?
Como foi ressaltado acima, o Liraglutida é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa pode ultrapassar a faixa dos R$1.4 mil. Por isso, muitos segurados têm a cobertura do plano de saúde como única opção de realizar o tratamento.
Contudo, a negativa de cobertura é uma prática comum, mesmo quando há prescrição médica de acordo com a bula. Geralmente, a recusa de custeio se dá sob a alegação de que o fornecimento do medicamento não é obrigatório.
Para apoiar esse argumento, as operadoras de saúde afirmam que só há dever de custear a medicação quando esta é prevista pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, segundo o entendimento judicial, essa alegação é abusiva:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
Por isso, havendo prescrição médica, o segurado pode recorrer ao poder judiciário para contestar a negativa de cobertura.
Como acionar a Justiça para contestar a negativa de cobertura?
O segurado pode ajuizar uma ação contra o convênio médico por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde A orientação especializada é importante, permitindo uma análise detalhada das peculiaridades do caso.
Para iniciar o processo, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Liraglutida;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Como funciona a ação contra o plano de saúde?
Geralmente, o processo contra o plano de saúde pode levar entre 6 e 24 meses. No entanto, em algumas situações é possível agilizar o processo.
Visto que, pela gravidade da doença, os pacientes devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.
Mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal, na forma de tutela de urgência, através do recurso “Agravo de Instrumento”.
Jurisprudência para os casos envolvendo Liraglutida:
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: (…) é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Inquestionável, portanto, a responsabilidade da ré pelo custeio integral do tratamento médico ao autor (…).” (TJSP, Apelação 1006668-16.2018.8.26.0009).
“Ementa: abusiva a negativa de cobertura de medicamento, exame ou procedimento quando constatada sua necessidade (…).” (TJSP, Apelação 1019656-65.2020.8.26.0602)
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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