Primeiramente, o propósito do presente artigo se destina a analisar a obrigatoriedade de cobertura do exame MammaPrint pelos planos de saúde.
Câncer de mama e exame MammaPrint.
Como é sabido, a forma mais fácil de receber resultados promissores no tratamento do câncer de mama é diagnosticá-lo logo no início, para começar a tratá-lo o quanto antes possível.
Segundo o site Minha Vida:
“O câncer de mama (CID 10 – C50) é um tumor maligno que se desenvolve na mama como consequência de alterações genéticas em algum conjunto de células da mama, que passam a se dividir descontroladamente. Esse é o tipo de câncer que mais mata mulheres em todo o mundo.”
Nesse contexto, o MammaPrint, exame genético de alto custo que pode custar entre R$ 15 mil a R$ 20 mil, é capaz de analisar a biologia do tumor, determinando qual a probabilidade de o câncer, uma vez tratado, voltar. Além disso, analisa-se a agressividade do câncer, a fim de definir qual dos tratamentos é mais adequado ao caso concreto: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia.
Nesse sentido, o exame em questão mostra-se de bastante importância, pois, a partir dele, é possível definir se há necessidade ou não de quimioterapia. Sendo assim, constatando-se que tal tratamento é desnecessário, o paciente é poupado do sofrimento causado pela quimioterapia, passando a ser tratado de outra forma.
Obrigatoriedade de custeio do MammaPrint pelos planos de saúde.
Primeiramente, a Lei de Planos de Saúde elenca a elucidação diagnóstica como obrigatória para os planos de saúde, nos seguintes termos:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
II – quando incluir internação hospitalar:
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
No entanto, percebe-se grande resistência quanto aos planos de saúde no custeio dos referidos exames. Nesse contexto, os planos de saúde, como forma de embasarem a negativa de cobertura, justificam que tal se deve em razão do exame não constar no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Tal negativa além de ser abusiva e ilegal, contraria os precedentes judiciais. Ora, o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, ele traz apenas o mínimo obrigatório. Não devem as operadoras, portanto, prestarem seus serviços atendadas exclusivamente ao rol da ANS, sob risco de incorrer em abusividade.
Por fim, apresentando prescrição médica indicando as razões pelas quais acredita que o mesmo seja necessário, não cabe ao plano decidir acerca de tal, uma vez que se o fizesse estaria adotando o papel de médico, o qual não o pertence. Nesse sentido, a Súmula 102 do TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Disponível em: <https://gencellpharma.com.br/medicenter_gallery/mammaprint-blueprint/>. Acesso em 05. abr. 2021.
Dos precedentes judiciais.
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do exame MammaPrint. Veja-se:
“Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento (exame Mammaprint, exame genético de tumor, para auxílio da definição do tratamento oncológico). Sentença de procedência. Inconformismo da corré FRG. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual conservada por entidade de autogestão, fechada de previdência complementar, que operacionaliza plano de saúde não afasta a aplicabilidade de outras leis atinentes à saúde suplementar, a exemplo da Lei Federal 9.656/98, ou gerais relacionadas ao vínculo contratual, como o Código Civil e a Constituição Federal, ou ainda a regulação administrativa expedida pela agência reguladora do setor. Novo julgamento da demanda orientado por essa diretriz. 2. Alegação recursal de legalidade da recusa de cobertura, uma vez que o exame recomendado pelo médico assistente é realizado fora do território nacional (estando suportada a decisão de recusa pelo artigo 10, caput, da Lei Federal 9.656/98 –”realizados exclusivamente no Brasil”– e pelos termos contratuais). Rejeição. Há cobertura contratual da moléstia oncológica que acomete a paciente. Não afastamento da essencialidade da forma ou qualidade de administração de terapêutica prescrita pelo médico e dos exames associados ao diagnóstico e acompanhamento da patologia. Rol de procedimentos e eventos divulgado pela ANS constitui mero referencial mínimo à cobertura. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Colheita de material biológico no território nacional, por laboratório igualmente nacional, que é suficiente para caracterizar a prestação no território nacional acobertada pelo contrato. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva constatada. Determinado custeio do valor integral despendido com a realização do exame. 3. Recurso de apelação da parte corré FRG desprovido.”
(TJ-SP – AC: 10471603220178260576 SP 1047160-32.2017.8.26.0576, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 28/08/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2019)
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. PROCEDÊNCIA. CÂNCER DE MAMA. CUSTEIO DE EXAME DIAGNÓSTICO MAMMAPRINT. RELAÇÃO CONTRATUAL SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS nº 608/STJ, nº 100/TJSP. RECUSA FUNDADA EM ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INADMISSIBILIDADE. NORMA EXEMPLIFICATIVA, QUE SERVE APENAS COMO DIRETRIZ. SÚMULAS nº 96/TJSP, nº 102/TJSP. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE SAÚDE. R. SENTENÇA CORRETA. APELAÇÃO DESPROVIDA.”
(TJ-SP – AC: 10011767420198260246 SP 1001176-74.2019.8.26.0246, Relator: Carlos Goldman, Data de Julgamento: 09/07/2020, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/07/2020
Conclusão
Sendo assim, com base nos argumentos e precedentes judiciais trazidos acima, conclui-se pela obrigatoriedade do custeio do exame MammaPrint pelos planos de saúde, a fim de definir qual será o tratamento mais adequado para o paciente, posto que tal varia a depender do indivíduo.
O que fazer diante da negativa?
Caso haja negativa da cobertura do exame MammaPrint pela operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano a custear o exame e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Além disso, caso o paciente já tenha realizado o exame, pagando os custos do mesmo por si só, é possível iniciar uma ação judicial, a fim de conseguir o ressarcimento do valor total pago no exame, uma vez que tal obrigação é do plano e não do beneficiário.
A concessão judicial do exame demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o beneficiário poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do exame, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
