É frequente que os beneficiários de planos de saúde apresentem certa insegurança por ocasião da mudança do plano. Milhares de razões podem justificar a mudança, como preço, abrangência de cobertura ou mesmo profissionais credenciados. É importante sempre ter em mente as dicas na contratação do plano de saúde.
Recentemente, nosso escritório foi questionado: doutores, eu tive um mal súbito recentemente. Quero mudar de plano para um melhor, é possível?
A resposta é SIM. Para entender melhor a situação, passamos a explicar como ocorre a contratação de um plano de saúde.
Bom, ao contratar o plano de saúde, é indispensável assinar aquilo que se denomina de Declaração de Saúde.
Nesta declaração, em tese, o beneficiário deverá declarar as doenças que pré-existem à contratação. A previsão desta obrigatoriedade está contida no artigo 5º da Resolução Normativa 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Veja-se:
Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998. (Redação dada pela RN nº 200, de 2009)
P.S: DLP significa doença ou lesão pré-existente.
Fala-se em tese, porque a depender da idade do beneficiário, o plano de saúde não exigirá a realização de exames admissionais.
Não havendo exames admissionais comprobatórios de moléstia pré-existente, e nada sendo declarado na Declaração de Saúde, o plano não poderá negar cobertura assistencial ao beneficiário sob o argumento de moléstia pré-existente, sem antes deflagrar um procedimento administrativo com contraditório e ampla defesa.
Dessa forma, na prática, tem sido frequente a ausência de declaração de doenças na declaração de saúde, o que, somado à ausência de realização de exames, traduz o pleno dever de cobertura pelos planos de saúde.
Em outras palavras, não havendo declaração de doença nem exames comprovando estas, o beneficiário fará jus à plena e irrestrita cobertura do plano de saúde, nos limites da segmentação assistencial contratada.
Doutor, e se o plano de saúde negar a cobertura sob argumento de que a doença é pré-existente?
Para que o plano de saúde constate a existência de doença pré-existente não declarada, é indispensável a existência de um procedimento administrativo prévio, com garantia do contraditório e da ampla defesa, no qual o plano de saúde garanta ao beneficiário a oportunidade de se manifestar acerca da suposta doença pré-existente.
Veja-se o que diz a Resolução Normativa 162/2007 da ANS:
Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não.
§1º Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo.
§2º Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor.
§3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.
Inexistindo tal procedimento, a alegação de doença pré-existente afigura-se abusiva, e o indeferimento do plano deverá ser combatido por meio da judicialização.
Neste último caso, os tribunais vem assegurando indenização por danos morais em virtude do indeferimento pautado em doença pré-existente não comprovada. Veja-se:
AÇÃO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. INDENIZAÇÕES DEVIDAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Não exigindo a cooperativa de saúde exame prévio antes da celebração do contrato, nem ousando comprovar tratar-se efetivamente de doença pré-existente, impõe-se reconhecer a responsabilidade pelo pagamento da intervenção cirúrgica, notadamente diante do princípio da boa-fé, norteador dos contratos. 2- O valor da condenação a título de dano moral deve ter relação com o alcance estimado do sofrimento provocado pelo ato injusto e a condição econômica de quem paga: a) na repercussão ao lesado, o significado compensatório, afastado o enriquecimento sem causa; b) na repercussão ao ofensor, o objetivo de coibir, com atribuição de valor significativo, e a limitação em não provocar abalo financeiro. (TJ-PR – AC: 1779417 PR Apelação Cível – 0177941-7, Relator: Miguel Pessoa, Data de Julgamento: 10/09/2001, Setima Câmara Cível (extinto TA), Data de Publicação: 28/09/2001 DJ: 5973)
Com efeito, não prevalece a negativa injustificada do plano de saúde ao custeio de procedimento ou tratamento médico, quando o próprio plano não realiza exames admissionais que sirvam de instrumento à comprovação de doenças pré-existentes.
Existindo a indevida negativa, o tema deve ser objeto de judicialização, e a parte poderá, logo no início do processo, por meio de decisão liminar (a conhecida liminar médica), ter acesso ao procedimento almejado. Fará jus o beneficiário, ainda, a indenização por danos morais em virtude da abusiva negativa de cobertura.
Gostaram do artigo? Estou a disposição para sanar dúvidas.
