Você sabia que os planos de saúde devem custear o Método Denver? Este artigo tem por finalidade justamente a análise da obrigatoriedade do tratamento para autismo pelo plano de saúde, inclusive pelo método Denver
Sobre o Método Denver
Segundo o site do Instituto NeuroSaber:
“É interessante notar que o método Denver pode ser definido como um mecanismo ou um protocolo de abordagens cujo aspecto tende a ser voltado para o desenvolvimento do pequeno. Em outras palavras, ele serve para intervir nos atrasos manifestados pela criança em função do autismo, independente da intensidade.
Vale dizer que este método tem como base o auxílio ao paciente na aprendizagem cerebral, considerando a primeira infância do menor. Além disso, a aprendizagem emocional e social também é valorizada através de práticas e interações generalizadas. Vejam mais sobre esse importante modelo de intervenção.”
Custeio do Método Denver pelo plano de saúde
Muito embora haja obrigação de custeio pelos planos de saúde ao tratamento para autismo com o Método Denver (quando este for indicado por profissional médico), é comum que o paciente seja desamparado, tendo o pedido de custeio recusado. Além disso, normalmente, para justificar tal recusa, os planos de saúde apoiam-se no argumento de que há ausência da previsão do tratamento no rol da ANS.
Contudo, o rol da ANS tem caráter exemplificativo, isto significa que abarca cobertura mínima obrigatória dos procedimentos, mas a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos não se exaure no Rol da ANS. Dessa forma, não podem as operadoras de plano de saúde restringirem o direito ao tratamento médico sob o argumento de não constar no Rol da ANS.
Sendo assim, mediante apresentação de relatório médico que indique a necessidade do Método Denver para tratamento do autismo, não pode o plano negar o custeio do mesmo.
Uma vez apresentado relatório médico, não há justificativa que sustente a possível negativa do plano de saúde, como já consolidado pelo TJ/SP:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Precedentes judiciais
Em decisão da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC), esta confirmou a antecipação da tutela de urgência para condenar o plano de saúde ao custeio do tratamento de criança autista, seguindo o prescrito pelo médico. Nesse caso, os pais da criança apresentaram prescrição médica segundo a qual “todas as terapias citadas acima, com exceção de fisioterapia, devem ser fidelizadas no modelo Denver de tratamento, devido a boa resposta e ganhos obtidos nestes primeiros meses de tratamento”. Sendo assim, os desembargadores decidiram unanimemente em favor da criança autista, argumentando que houve expressa indicação médica acerca da necessidade do tratamento e que o médico teria noção do melhor para o paciente, invalidando, assim, os argumentos apresentados pelo plano de saúde.
Ademais, colaciona-se precedentes jurisprudenciais, no sentido de impossibilidade de negativa de custeio do Método Denver por parte do plano de saúde:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DE SESSÕES. VALORES QUE DEVEM SER RESTITUÍDOS INTEGRALMENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO A APLICAR O MÉTODO INDICADO AO BENEFICIÁRIO NA REDE CONVENIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL QUE PERMITE O REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E O DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método DENVER, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara. 2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 3. Tendo o beneficiário despendido valores em razão de a Operadora não ter profissional na rede credenciada habilitado a aplicar as terapias pelo método indicado, é de rigor a condenação desta à restituição integral. 4. Os Planos de Saúde somente estão obrigados ao custeio integral do tratamento fora da sua rede credenciada se ficar demonstrada a ausência de profissional cooperado especializado.
(TJ-SP – AC: 10797047520198260100 SP 1079704-75.2019.8.26.0100, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/01/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/01/2021)”
“Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Paciente diagnosticada com transtorno de espectro de autismo, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar por meio de métodos ABA e Denver. Recusa manifestada pela operadora de saúde. Sentença de procedência parcial dos pedidos iniciais. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré, provimento parcial do apelo da parte autora. Sentença reformada. 1. Recurso de apelação da ré Ameplan não provido. 1.1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico, fica acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Limitação do tratamento necessário ao restabelecimento da autora, por intermédio da fixação de número absoluto de sessões possíveis por ano, configura abusividade, porquanto não assegura assistência eficaz e integral à saúde. Aplicação das Súmulas nº 96 e 102 deste E. Tribunal e 302 do Superior Tribunal de Justiça. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa declarada abusiva, confirmado o acolhimento do pedido cominatório. 2. Recurso de apelação da autora Isabela provido em parte. 2.1. Alegação recursal de que a operadora do plano de saúde não demonstrou a disponibilidade técnica da rede credenciada, quanto à metodologia Denver nas terapias para o controle da patologia de transtorno de espectro autista e de que deve ser autorizada, livremente, acesso à rede externa à credenciada. Acolhimento parcial. Em prol da parte autora, fixa-se ressalva, para a fase de cumprimento de sentença, de se autorizar à parte autora indicar, comprovadamente, se o tratamento não está sendo bem cumprido e aferir a necessidade de tratamento em outra entidade especializada, inclusive externa à rede credenciada, conforme artigo 20, § 1º, CDC. Hipótese em que se afasta dever de reembolso de acordo com limitações contratuais, devendo ser viabilizado custeio integral pela parte ré. Sentença reformada nessa extensão. 3. Recurso da ré não provido; recurso da autora provido em parte.
(TJ-SP – AC: 10060574720198260003 SP 1006057-47.2019.8.26.0003, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 04/03/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2020)”
O que fazer diante da negativa?
Nos casos em que há negativa por parte da operadora de plano de saúde, há a possibilidade, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, de pleitear o seu direito ao tratamento medico adequado perante poder judiciário. Por meio de uma decisão liminar, é possível que rapidamente o plano de saúde seja compelido ao custeio integral do tratamento, além de poder pleitear a indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da terapia pelo método Denver para o tratamento do beneficiário.
Fonte da imagem: <https://tnonline.uol.com.br/noticias/regiao/,474384,31,01,profissionais-do-norte-do-pr-trazem-novo-tratamento-para-criancas-com-autismo>. Acesso em 23. abr. 2021
Quanto tempo demora para conseguir realizar o tratamento?
Através da concessão de tutela provisória de urgência, o paciente poderá exercer o seu direito ao tratamento adequado desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja repelida negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento em questão, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se que é obrigatório a cobertura pelo plano de saúde da terapia pelo método Denver para tratamento de autismo, mediante apresentação de relatório médico expresso indicando a necessidade da mesma. Se houver a negativa de concessão do tratamento pelo plano de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
