Por intermédio do presente artigo, analisa-se a obrigatoriedade de autorização e custeio pelos planos de saúde do Implante de Mitraclip, este utilizado para tratamento de insuficiência mitral.
Sobre a insuficiência mitral
Segundo o site Tua Saúde, a insuficiência mitral, também chamada de regurgitação mitral:
“acontece quando existe um defeito na válvula mitral, que é uma estrutura do coração que separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo. Quando isso acontece, a válvula mitral não fecha totalmente, fazendo com que um pequeno volume de sangue retorne para os pulmões ao invés de sair do coração para irrigar o corpo.”
Nesse contexto, alguns pacientes não podem ser submetidos a intervenção cirúrgica. Diante disso, surge o implante de Mitraclip como uma das formas de tratar a insuficiência mitral sem a intervenção de cirurgia de coração aberto. Por meio do Mitraclip, é possível reparar a válvula mitral, uma vez que é dispositivo destinado a esse fim..
Obrigatoriedade de cobertura do MitraClip
Os planos de saúde costumam basear a sua negativa do custeio do tratamento para insuficiência mitral através do MitraClip, pois o mesmo não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Como é sabido, o Rol da ANS lista os procedimentos que devem ser custeados pelos planos. Contudo, os procedimentos descritos no referido Rol não podem ser interpretados restritivamente, de modo que, conforme jurisprudência consolidada, o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS possui caráter meramente exemplificativo.
Não obstante, cabe citar que se necessita de prescrição médica acerca da recomendação do procedimento com MitraClip. Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento e as razões por quais o médico acredita em sua eficácia. É esse o entendimento pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, veja-se:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Além disso, a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde. No presente caso, a insuficiência da valva mitral é classificada como CID 10 – I34.0 e deve ser, obrigatoriamente, oferecido, pelo plano, tratamento mínimo para tal.
Dos precedentes judiciais
No que atine aos precedentes jurisprudenciais, é possível destacar decisão da 19ª Vara Cível e Ambiental de Goiânia, que deferiu o pedido de tutela de urgência, obrigando a Unimed Goiânia a autorizar e custear o tratamento de um paciente acometido por insuficiência mitral grave com implante de MitraClip, conforme havia sido indicado pelo médico que acompanhava o paciente. Assim, o magistrado concluiu pela abusividade da conduta da operadora de plano de saúde, afirmando o caráter exemplificativo do rol da ANS, afastando, desse modo, o argumento utilizado pelo plano para justificar a negativa.
Demais disso, os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do tratamento para insuficiência mitral por meio de MitraClip. Veja-se:
“[…] AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM DOENÇA CORONÁRIA NA VÁLVULA MITRAL.ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR QUE A RÉ LIBERE O PROCEDIMENTO DE “CORREÇÃO TRANSCATETER DE VÁLVULA MITRAL COM IMPLANTE DE DISPOSITIVO MITRACLIP” E RESPECTIVOS MATERIAIS. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA.ROL DA ANS QUE É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.COBERTURAS MÍNIMAS. CONFLITO ENTRE A SAÚDE DO PACIENTE E OS INTERESSES ECONÔMICOS DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXISTÊNCIA DE PERIGO DE DANO INVERSO. DECISÃO MANTIDA.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR – 10ª C. Cível – AI – 1725269-0 – Curitiba – Rel.: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira – Unânime – J. 30.11.2017)”
(TJ-PR – AI: 17252690 PR 1725269-0 (Acórdão), Relator: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 30/11/2017, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 2185 23/01/2018)
“PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA. PRELIMINAR DE INÉPCIA RECURSAL REJEITADA. AUTOR DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE MIOCARDIOPATIA ISQUÊMICA FUNCIONAL COM INSUFICIÊNCIA DA MITRAL GRAVE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MATERIAL DENOMINADO “KIT MITRACLIP”. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Plano de Saúde. Preliminar rejeitada. Autor diagnosticado como portador de miocardiopatia isquêmica funcional com insuficiência da mitral grave. Indicação de cirurgia. Negativa de cobertura de operadora de plano de saúde de material denominado “kit mitraclip” que inviabiliza a realização da cirurgia. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o procedimento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida. Recurso não provido.”
(TJ-SP – AC: 11255695820188260100 SP 1125569-58.2018.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 08/05/2020, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2020)
Fonte da imagem: <https://solaci.org/pt/2019/02/01/mitraclip-off-label-com-bons-resultados/>. Acesso em 06 abr. 2021.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do procedimento com MitraClip, por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade do procedimento para o tratamento do paciente.
A concessão judicial do procedimento demora?
Com a concessão da tutela de urgência em caráter liminar o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do procedimento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento com MitraClip, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
