Quando o home care para um paciente for devidamente prescrito pelo profissional médico, para tratamento de doença coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode negar sua cobertura.
Sobre o Home Care
O Home Care é um tratamento médico domiciliar que envolve uma série de profissionais e cuidados com o paciente.
Indicado pelo médico que acompanha o paciente e entende do seu prontuário, o home care tem o objetivo de ajudar no tratamento de doenças, no cuidado paliativo de doentes terminais e na comodidade das pessoas que não podem ou não devem se locomover até os espaços de saúde.
A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) foi responsável por regulamentar as primeiras regras para esse tipo de atendimento, por meio da Resolução da Diretoria Colegiada nº 11 de 2006. Essa Resolução determina as normas de funcionamento de serviços de atenção domiciliar.
Obrigatoriedade de cobertura do home care
O contrato de plano de saúde pode fixar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento. Cabe somente ao profissional médico a prescrição de tratamento para a doença que tem cobertura pela operadora.
Assim, se o médico prescreve o home care para um paciente, por meio de relatório médico detalhado que justifique a internação domiciliar para tratamento de doença coberta pelo contrato do plano de saúde, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Portanto, o plano de saúde não pode alegar que não é obrigada a custear despesas de home care, pois o serviço não consta do rol de coberturas previstas no contrato.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.
Após a negativa do plano de saúde em custear o home care, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o procedimento.
Cada caso deve ser analisado de forma particular por advogado especialista em saúde que poderá orientar a melhor forma de agir para ter seu direito assegurado.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento detalhado que comprove a indicação do home care e outras particularidades pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o tratamento, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
O Superior Tribunal de Justiça corrobora com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio da cirurgia bariátrica. Veja-se:
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida a fornecer cobertura de internação domiciliar à paciente enferma e portadora de Mal de Parkinson. 2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA – RDC 11/06. 3. No particular, para além do Mal de Parkinson e até pela idade avançada aos 81 anos de idade, a recorrente apresenta comorbidades e são elas que estão a exigir o fornecimento de home care (internação domiciliar). Assim, há expectativa legítima em receber o tratamento médico conforme a prescrição do neurologista, sobretudo quando considerados os 34 anos de contribuição para o plano de saúde e a grave situação de moléstia, com comorbidades que exigem inclusive dieta enteral, aspiração frequente e imobilismo. 4. Recurso especial conhecido e provido.
(STJ – REsp: 1728042 SP 2016/0335492-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/10/2018, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/11/2018)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
