Inicialmente, busca-se, por intermédio do presente artigo, analisar obrigatoriedade de autorização e custeio do medicamento Olumiant (revestidos de baricitinibe) pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o medicamento Olumiant (baricitinibe)
Segundo a bula do Olumiant:
“Olumiant em monoterapia ou em combinação com metotrexato (MTX) é indicado para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave com resposta inadequada ou intolerância a um ou mais antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs não biológicos e biológicos).”
Obrigatoriedade de cobertura do Olumiant (baricitinibe)
Geralmente, os planos de saúde tendem a negar o custeio do medicamento Olumiant, sob a alegação de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
É importante lembrar que o Rol da ANS elenca os medicamentos que devem ter cobertura mínima obrigatória pelos planos. Contudo, não é possível restringir a obrigatoriedade de cobertura ao Rol da ANS, uma vez que, conforme jurisprudência majoritária, o referido rol tem caráter meramente exemplificativo.
Cabe citar, ainda, a necessidade da prescrição médica acerca da recomendação do tratamento com Olumiant, não cabendo interferência da operadora de plano de saúde na atividade exercida pelo profissional médico. Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento e as razões por quais o médico acredita em sua eficácia para o paciente.
Além disso, a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde. No presente caso, a artrite reumatoide não especificada é classificada como CID 10 – M06.9 e deve ser, obrigatoriamente, oferecido, pelo plano, tratamento mínimo para tal.
E mais: O medicamento em questão encontra-se devidamente registrado pela ANVISA.
Portanto, estando preenchidos os requisitos expostos acima, não há motivos para que plano de saúde negue o custeio tratamento com Olumiant, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Fonte da imagem: <https://www.olumiant.com/>. Acesso em 21. mai. 2021.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Olumiant. Veja-se:
“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINARES AFASTADAS. MEDICAMENTO “OLUMIANT” (BARICITINIBE) 4MG. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento “Olumiant” (baricitinibe) 4 mg”, relacionado à doença que acomete a autora. Uso domiciliar. Irrelevância. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida. Recurso não provido.
(TJ-SP – AC: 10387314420208260100 SP 1038731-44.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 16/10/2020, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/10/2020)”
“APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para condenar a ré a fornecer o medicamento Barcitinibe (Olumiant) 4 mg, nos termos da prescrição médica, enquanto durar o tratamento prescrito pelo médico assistente. 2. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o medicamento prescrito pelos médicos, considerado o fato de que é a segunda demanda judicial ajuizada pela autora com o mesmo objeto, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero inadimplemento contratual, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e esta é a segunda ação que precisa ajuizar para obter o fármaco, agravando a sua situação clínica, o que lhe causou intenso sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. 3. Além disso, há entendimento jurisprudencial desta Corte no sentido de que a hipótese é de dano moral in re ipsa, dispensando, portanto, a comprovação de lesão à honra, dignidade ou moralidade. 3. Considerando as particularidades do caso concreto, a compensação por danos morais no valor R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 4. Apelação conhecida e provida.
(TJ-DF 07193205920198070001 DF 0719320-59.2019.8.07.0001, Relator: CESAR LOYOLA, Data de Julgamento: 18/03/2020, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/05/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)”
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Olumiant por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do paciente.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por intermédio da concessão da tutela provisória de urgência em caráter liminar, o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Sendo assim, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Olumiant, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
