Piqray (alpelisibe) deve ser custeado por plano de saúde
O medicamento Piqray (substância alpelisibe) é indicado para tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou em estado metastásico (que tenha alcançado outras partes do corpo), sendo utilizado combinado com fulvestranto, uma terapia hormonal. Este medicamento deve ser assegurado pelos planos de saúde por força da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98):
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […]
Art. 12, I, c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
A interpretação adequada deste dispositivo, balizada pelos princípios da boa-fé e pela própria natureza dos contratos securitários (como o é o contrato de plano de saúde), resulta na impossibilidade de as operadoras de planos de saúde limitarem a atuação do médico assistente impondo quais tratamentos serão ou não acobertados.
Uma vez que a doença não tenha sido expressamente excluída do contrato, qualquer forma de limitação ao tipo de terapia ou procedimento diagnóstico será considerada abusiva e não poderá produzir qualquer efeito, inclusive as prescrições medicamentosas off label.
A alegação de ausência de presença no Rol da ANS do Piqray.
Cumpre esclarecer que nem mesmo o argumento de que o tratamento não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios da ANS será suficiente para justificar a negativa do tratamento. Em respeito à autoridade do médico, único profissional habilitado a indicar o tratamento mais adequado para cada paciente, se entende que aquela lista é, em verdade, exemplificativa – a obrigação dos planos de saúde não está limitada a seus termos.
Estando o medicamento registrado na ANVISA, a agência efetivamente responsável pelo controle dos fármacos que entram no país, não há qualquer limitação para sua prescrição pelos médicos brasileiros, não cabendo às operadoras de planos de saúde ou à ANS limitar o acesso dos pacientes a estes fármacos.
Leia sobre a importância do relatório médico para a liminar médica clicando aqui.
Da recente aprovação do Piqray pela ANVISA.
Importa destacar que no ano de 2020 a medicação Piqray foi aprovada pela ANVISA, sendo sua bula atualizada em julho do corrente ano.
Assim, uma vez que o medicamento em discussão está registrado na ANVISA sob nº 100681165, classificado como agente antineoplásico, não há qualquer justificativa para eventual negativa do plano contrariando requisição médica.
É assim que se posicionam os tribunais, seguindo orientação da jurisprudência dominante do STJ:
[…] 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura; (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). […]
(STJ, AgInt no AREsp 1607797 / SP. Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)
A exemplo da seguinte súmula do TJ-SP, que encontra similares também em outros estados:
Súmula 102, TJ-SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O próprio Tribunal de Justiça da Bahia também já se manifestou inúmeras vezes pela abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde em contrariedade à prescrição médica, deferindo pleito de indenização por danos morais ao argumento de que “não cabe a ele [o plano] definir qual o tipo de tratamento deve ser prescrito ao paciente, gerando ofensa à honra subjetiva da autora” no bojo do processo nº 0514731-87.2017.8.05.0080, publicado em fevereiro de 2020.
Neste sentido, uma vez que haja prescrição médica para a utilização do fármaco Piqray, é abusiva a conduta do plano de saúde que nega esta cobertura.
Alguns tribunais já se manifestaram especificamente sobre esta situação aplicada ao uso específico deste medicamento defendendo esta exata posição. É o exemplo do Tribunal de Justiça de São Paulo que deferiu liminar obrigando a operadora do plano de saúde ao custeio do medicamento quimioterápico em comento, argumentando que o medicamento estava registrado na ANVISA e fora prescrito por médica oncologista (TJ-SP, AI 2134707-70.2020.8.26.0000, relatado por Francisco Loureiro, julgado em 16/07/2020).
Ou seja, os tribunais tendem a seguir o posicionamento majoritário do STJ no sentido de que a negativa de tratamento de plano de saúde baseada na ausência do medicamento no Rol da ANS é abusiva, pois o rol é exemplificativo e os planos podem limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos.
Conclusão. Afinal, o que fazer diante da negativa do Piqray?
Neste sentido, diante da negativa do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista, buscar o poder judiciário para reverter a situação, obrigando o plano ao custeio da medicação Piqray (o que pode ser obtido rapidamente por meio de liminar) e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
