Saiba, por meio desse artigo, sobre a obrigatoriedade (ou não) do plano de saúde na cobertura de parto.
Cobertura do parto
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/1998) institui plano-referência de assistência à saúde, incluindo a cobertura do parto , veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (grifos nossos)
No entanto, de acordo com o art. 12 da Referida Lei, é facultado ao plano de saúde a oferta, e ao beneficiário a escolha de inclusão do atendimento obstétrico, conforme se vê:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
III – quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
Portanto, não há uma obrigatoriedade de oferta ou contratação do atendimento obstétrico. Destaque-se que pela contratação do plano obstétrico, haverá cobertura do recém nascido durante os primeiros 30 dias após o parto.
Ao contratar o plano de saúde com atendimento obstétrico, se mostra de suma importância que haja um planejamento na gravidez e nascimento do filho. Isto porque o plano de saúde não é necessariamente obrigado a custear um parto, a depender do tempo de carência.
A Lei do Plano de Saúde, ao estabelecer as carências, estabelece que a carência máxima para o parto é de 300 dias:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V – quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Isso significa que o prazo máximo de carência que pode ser cobrado é de 300 dias até a data do parto. Ressalte-se que pode haver previsão contratual do plano estabelecendo prazo menor de carência.
Portanto, por uma questão de planejamento e para que a futura gestante possa ter um acompanhamento médico pré-natal desde o início da gravidez, recomenda-se que haja contratação do plano de saúde com atendimento obstétrico por volta de 180 dias antes do início da gravidez. Esse prazo é para abarcar demais consultas e exames necessários. Quando chegar o dia do parto, já terá o prazo de carência necessário para a cobertura pelo plano.
Quer saber mais sobre carência? Leia esse artigo.
Ademais, tratando-se de parto de urgência ou emergência, é abusivo o indeferimento do custeio do plano de saúde do parto. Veja-se jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO URGENTE. PARTO. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PARA O PROCEDIMENTO SOB A ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HAVIA CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO REALIZADO EM CARATER DE URGÊNCIA QUE REDUZ A CARÊNCIA PARA 24H. COBRANÇA DE VALORES REFERENTE ÀS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. DEVER DA RÉ RESTITUIR OS VALORES DESEMBOLSADOS PELOS AUTORES. RESPONSABILIDADE EM GARANTIR A COBERTURA INTEGRAL NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS, ANTE AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 PARA A AUTORA E R$ 6.000,00 PARA O AUTOR QUE COMPORTAM REDUÇÃO PARA R$ 5.000,00 PARA CADA AUTOR, VALOR ESTE QUE MELHOR ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (Recurso Cível Nº 71005898861, Primeira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Roberto Carvalho Fraga, Julgado em 31/05/2016).
(TJ-RS – Recurso Cível: 71005898861 RS, Relator: Roberto Carvalho Fraga, Data de Julgamento: 31/05/2016, Primeira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/06/2016)
O que fazer diante do indeferimento indevido?
Caso haja indeferimento indevido, é possível o ajuizamento de uma ação, pleiteando um pedido liminar, para que seja custeado de imediato as despesas médicas e hospitalares com o parto. Além disso, diante da abusiva negativa, é possível pedir condenação em danos morais.
Se por acaso você pagou pelas despesas médicas com o parto, é possível pedir restituição dos valores, bem como condenação em danos morais.
Ademais, é de suma importância o assessoramento de um advogado de saúde para que lhe oriente e assessore da melhor forma.
Restaram dúvidas? Fale conosco, estaremos à disposição para ajudá-los.
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