O Plano de saúde deve custear também a cirurgia reparadora (cirurgia plástica) após a realização da cirurgia bariátrica.
Sobre a cirurgia reparadora (cirurgia plástica) após a bariátrica
A cirurgia bariátrica é um dos principais tratamentos para obesidade e tem como objetivo reduzir o tamanho do estômago.
Após a realização desse procedimento e com o processo de emagrecimento é comum que o paciente fique com excesso de pele em determinadas regiões do corpo.
Assim, uma das opções de tratamento para essa sequela é a cirurgia reparadora (cirurgia plástica), que pode ser indicada pelo médico como extensão do tratamento da obesidade.
Obrigatoriedade de cobertura da cirurgia reparadora
O plano de saúde tem obrigação de custear integralmente a realização da cirurgia reparadora, quando ela for prescrita pela equipe médica, sob o fundamento de que o procedimento citado faz parte do tratamento da obesidade.
Ocorre que os planos de saúde costumam basear a sua negativa alegando que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo.
Além disso, o plano de saúde não pode negar esse pedido com base em exclusão de cláusula contratual, alegando que o procedimento está sendo feito para fins estéticos.
O Judiciário, contudo, considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Assim, a cirurgia reparadora não pode ser considerada simplesmente estética, mas sim uma cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida.
Portanto, havendo necessidade do procedimento reparador, qualquer cláusula que exclua essa técnica alegando se tratar de um procedimento estético, é abusiva.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer a cirurgia.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do procedimento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custeá-lo, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do procedimento. Veja-se:
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. Sentença de parcial procedência, condenada a ré a custear integralmente a cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, indicada à autora. Irresignação da ré. Expressa indicação médica do procedimento cirúrgico. Negativa de custeio sob justificativa de não inclusão no rol da ANS. Descabimento. Inteligência das súmulas 97 e 102 do TJ-SP. Julgamento monocrático pelo relator (art. 932, IV, a, CPC). Sentença mantida. Sucumbência recursal (art. 85, § 11, CPC). Recurso desprovido.
(TJ-SP 11266054320158260100 SP 1126605-43.2015.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 21/08/2017, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/08/2017)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio da cirurgia reparadora por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade do procedimento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do procedimento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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