Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Tafamidis (Vyndaqel) pelos planos de saúde.
Paramiloidose
A Paramiloidose, doença dos pezinhos ou Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF), é definida pelo site tuasaúde como sendo:
“uma doença rara e que não tem cura, de origem genética, caracterizada pela produção de fibras de amiloide pelo fígado, que vão sendo depositadas nos tecidos e nos nervos, destruindo-os lentamente […] Na paramiloidose, um comprometimento dos nervos periféricos faz com que as áreas inervadas por esses nervos sejam afetadas, levando a alterações de sensibilidade ao calor, frio, dor, tátil e vibratória. Além disso, a capacidade motora também é afetada e os músculos vão perdendo sua massa muscular, sofrendo uma grande atrofia e perda de força, que leva à dificuldade em caminhar e em utilizar os membros.”
Contudo, apesar de ser incurável, existe um medicamento capaz de retardar os efeitos da paramiloidose: o Tafamidis, remédio de alto custo, muitas vezes negado pelos planos de saúde sob a justificativa de que não consta no rol da ANS, sendo tal argumento refutável, como restará provado a seguir.
Custeio do medicamento Tafamidis pelos planos de saúde.
Como comentado acima, é comum que os planos de saúde neguem a concessão do custeio do medicamento por meio do argumento de que o Tafamidis não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, rol da ANS tem caráter exemplificativo. Portanto, os medicamentos dos quais o beneficiário tem direito não se restringem ao que está expressamente escrito no rol da ANS, pois é dada determinada importância ao que foi prescrito pelo médico que acompanha o indivíduo, uma vez que o beneficiário merece tratar a sua enfermidade da forma mais adequada possível.
Além disso, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, desde que se mostre indispensável à preservação da vida do beneficiário do convênio. Sendo assim, os gastos com o Tafamidis devem ser cobertos pelos planos de saúde, visto que o medicamento foi aprovado pela Anvisa em 2016.
É comum, também, o plano de saúde negar cobertura ao uso do Tafamidis pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital. Contudo, se houver a negativa de concessão do medicamento, saiba que a mesma pode ser ilegal e abusiva, sendo nula a cláusula contratual que exclui a cobertura.
Veja-se a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica à polineuropatia, estando ela presente na CID.
Sendo assim, mediante apresentação de relatório médico que indique o Tafamidis como meio adequado para tratamento do paciente, todas as negativas comentadas acima, advindas do plano, são passíveis de refutação, posto que é de obrigação do mesmo custear o medicamento prescrito. É o que se percebe nas seguintes ementas:
“Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento. Medicamento “VYNDQEL” (TAFAMIDIS). Procedência decretada. Apelo da ré Sul América. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de nulidade de sentença. Vinculação, no dispositivo sentencial, à recomendação médica de disponibilização do tratamento à parte autora, em conformidade aos pedidos iniciais. Respeito aos requisitos descritos no artigo 492, § único, CPC/15, de que “a decisão deve ser certa, ainda que resolva relação jurídica condicional”. 2. No mérito recursal, afere-se abusividade da recusa de cobertura. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia, inclusive os aplicados em regime ambulatorial ou domiciliar, não podendo dele ser dissociado simplesmente pelo fato de o paciente não estar internado. Aplicação do teor das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado. Rejeitado pedido alternativo de se carrear à parte autora a responsabilidade pelos custos de importação do medicamento. 3. Recurso de apelação desprovido.
(TJ-SP 10000810620178260011 SP 1000081-06.2017.8.26.0011, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 14/11/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/12/2017)”
“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM FÁRMACO TAFAMIDIS REGISTRADO NA ANVISA, VINCULADO AO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA QUE ACOMETE O CONSUMIDOR MANTIDA EM GRAU RECURSAL. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. 1) Os embargos de declaração são instrumento de integração do julgado, quer pela pouca inteligência de seu texto, quer pela contradição em seus fundamentos, quer por omissão em ponto fundamental ou, ainda, em razão da ocorrência de erro material; 2) Para admissão e provimento dos embargos de declaração é indispensável que a peça processual apresente os requisitos legalmente exigidos para a sua interposição, o que não ocorre no presente feito; 3) A decisão embargada se revela perfeitamente inteligível ao reconhecer, na esteira de entendimento jurisprudencial remansoso, reconhecer o dever de o plano de saúde arcar com o custeio de medicamento após o registro pela ANVISA, destacando-se o seu alto custo e a sua indicação para o caso; 4) Afastou-se ainda o reconhecimento de periculum in mora inverso para o agravante porquanto, em breve ponderação entre o agravamento do quadro de saúde da autora, com a ineficácia total ou parcial do tratamento e a questão patrimonial, reconheceu-se o primeiro como preponderante; 5) Decisão mantida. Embargos não acolhidos.
(TJ-RJ – AI: 00262605120198190000, Relator: Des(a). MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO, Data de Julgamento: 27/08/2019, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)”
Não obstante, algumas decisões consolidadas do judiciário, a fim de demonstrar o posicionamento do mesmo na presente matéria:
“[…] O fato de um tratamento não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS não é empecilho à sua cobertura pelo plano de saúde,
que pode prever rol contratual maior se assim o desejar […]”
(TJ-SP – AI: 22208518120198260000 SP 2220851-81.2019.8.26.0000, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 24/03/2014, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/12/2019)
“[…] CONDENO a ré na obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento prescrito ao autor e vindouro com o custeio consequente do fármaco TAFAMIDIS (VYNDAQEL) 20 MG, até alta, com fundamento na Lei 8078, de 11/09/90 (CDC), artigos 6º, inciso V, 39, inciso V, 47 e 51, inciso IV, parágrafo 1º, incisos I e III; deixando de fixar dias para o cumprimento da obrigação e impor multa por dia de descumprimento, já que a requerida cumpriu a obrigação, acatando a tutela deferida e a ordem judicial […]”
(TJ-SP – AC: 10448661220198260002 SP 1044866-12.2019.8.26.0002, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 08/04/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/04/2020)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Tafamidis por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se que é obrigatório a cobertura pelo plano de saúde do medicamento Tafamidis, mediante apresentação de relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
