O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com o medicamento DALINVI (daratumumabe).
Sobre o medicamento DALINVI (daratumumabe).
O medicamento DALINVI (daratumumabe) é utilizado no Brasil para tratamento do mieloma múltiplo. É um tipo de câncer que se inicia na medula óssea e neste caso por atingir células que produzem anticorpos, é devastador às demais células e ossos do corpo.
Recentemente em 2021 a ANVISA aprovou o seu uso para tratamento das seguintes formas:
→ (…) – em combinação com lenalidomida e dexametasona ou bortezomibe e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento prévio.
→ em combinação com bortezomibe, talidomida e dexametasona para o tratamento de pacientes recém-diagnosticados com mieloma múltiplo elegíveis ao transplante autólogo de células-tronco.
→ em combinação lenalidomida e dexametasona ou com bortezomibe, melfalana e prednisona para o tratamento de pacientes recém diagnosticados com mieloma múltiplo que são inelegíveis ao transplante autólogo de células-tronco.
→ em monoterapia, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos três linhas de tratamento prévio, incluindo um inibidor de proteassoma (IP) e um agente imunomodulador, ou que foram duplamente refratários a um IP e um agente imunomodulador
Conforme parecer da própria ANVISA, a inclusão da nova indicação foi baseada em estudos clínicos que:
“A combinação de daratumumabe com carfilzomibe e dexametasona (DKd) no tratamento de indivíduos com mieloma múltiplo recidivante ou refratário (MMRR) resultou em uma melhora da sobrevida livre de progressão (PFS) e taxa de resposta objetiva (ORR) significativamente maior em comparação ao uso de carfilzomibe e dexametasona (Kd), com perfil de segurança consistente com os perfis conhecidos dos tratamentos do estudo administrados”. Fonte: (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/dalinvi-daratumumabe-nova-indicacao-1)
O medicamento é um anticorpo monoclonal humano IgG1 que atua contra diversas doenças hematológicas, incluindo o mieloma múltiplo. Este é um tipo de câncer na medula óssea e os mais frequentes sintomas são os problemas ósseos que trazem várias dores ao paciente, além de lhe tirar qualidade de vida.
Conforme diversos estudos, apesar de ser doença incurável, o tratamento ajuda na melhora da qualidade de vida dos pacientes, logo, é um avanço o uso do medicamento no tratamento desse tipo de câncer.
Obrigatoriedade de cobertura do DALINVI (daratumumabe)
Embora aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
Ocorre que, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelos planos de saúde. Logo, caso seu plano tenha negado fornecer o medicamento utilizando essa justificativa, ele não está eximido da responsabilidade de custeá-lo.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente.
Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento DALINVI (daratumumabe) sempre que indicado pelo médico do paciente. Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear DALINVI (daratumumabe), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do medicamento DALINVI (daratumumabe).
Veja-se:
“MIELOMA MÚLTIPLO. DALINVI (DARATUMUMABE). REVLIMID (LENALIDOMIDA). DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. A saúde é um direito de todos e um dever do Estado (art. 196 da CF ). Direito à saúde é de competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Responsabilidade solidária. Súmula 37 do TJSP. Direito assegurado, que compreende o fornecimento de tratamento específico, a quem dele necessita. No entanto, os requisitos estabelecidos pelo e. STJ ( REsp 1.657.156/RJ ) devem ser observados. Efeito vinculativo. Não há prova da imprescindibilidade dos medicamentos. Ausência de relatório médico fundamentado e circunstanciado. RECURSO NÃO PROVIDO.”
TJ-SP – Apelação Cível AC 10003986620198260097 SP 1000398-66.2019.8.26.0097 (TJ-SP)
APELAÇÃO E REEXAME NECESSÁRIO – Ação de obrigação de fazer – Pessoa hipossuficiente, idosa e portadora de “Mieloma Múltiplo – (neoplasia hematológica maligna)” (CID C 90.0) – Medicamento prescrito por médico (Daratumumabe – Dalinvi) – Obrigação do Estado – Direito fundamental ao fornecimento gratuito de medicamento – Aplicação dos arts. 1º , III , e 6º da CF – Princípio da isonomia e da tripartição de funções estatais não violado – Falta de padronização do bem pretendido e teoria da reserva do possível – Teses afastadas – Cominação de multa, em obrigação imposta a ente público que comporta redução – Verba honorária reduzida em reexame necessário – RECURSO E REEXAME NECESSÁRIO NÃO PROVIDOS, com observação. TJ-PR – PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO Recursos Apelação APL 00011278420188160045 PR 0001127-84.2018.8.16.0045 (Decisão monocrática) (TJ-PR)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento DALINVI (daratumumabe) por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
