Através deste artigo você ficará informado sobre a obrigatoriedade de custeio do Valcyte (Valganciclovir) para o de retinite.
Sobre o medicamento
Conforme indicado em bula, o medicamento Valcyte (Valganciclovir) é indicado para o tratamento de retinite (inflamação da retina) por citomegalovírus (CMV) em pacientes adultos com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Valcyte é indicado como profilaxia da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado.
Valcyte é um antiviral indicado no tratamento da retinite e age interrompendo a reprodução do CMV. A retinite causada por citomegalovírus é extremamente gravosa e pode levar à cegueira irreversível. E o tratamento com Valganciclovior se mostrou eficaz pois em estudos o tempo médio de progressão foi de 226 dias daqueles que estavam usando o medicamento.
Com pequenos efeitos colaterais e transitórios observados, o tratamento com o medicamento Valcyte (Valganciclovir) trouxe melhora de vida significativa para os pacientes.
O remédio tem uma nova tecnologia que melhora a qualidade de vida do paciente, assim o medicamento é uma forma de saída do paciente dos males que a Retinite acomete.
Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Obrigatoriedade de cobertura do Valcyte (Valganciclovir)
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
Ocorre que, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelos planos de saúde. A inexistência de previsão expressa no rol da ANS (art. 10, §4º da Lei nº 9.656/98) não é justificativa aceitável para a negativa de cobertura de tratamento médico
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o Valcyte (Valganciclovir) prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias expressas na Constituição Federal . Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há porque o plano de saúde continuar a negativa. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento Valcyte (Valganciclovir) sempre que indicado pelo médico do paciente. Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear Valcyte (Valganciclovir), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Neste sentido, a negativa do tratamento é totalmente infundada, de modo que os planos de saúde devem custear o tratamento:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – USUÁRIA PORTADORA DE DOENÇA RENAL CRÔNICA TERMINAL, QUE FOI SUBMETIDA A TRANSPLANTE RENAL – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO COM VALGANCICLOVIR (VALCYTE) – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR E CUSTEAR AS DESPESAS DECORRENTES DO MEDICAMENTO. – INADMISSIBILIDADE – MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA DOENÇA QUE AFLIGE A USUÁRIA DO PLANO – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL IN RE IPSA – VERBA FIXADA RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. – Cuida a hipótese de demanda ajuizada por usuária do plano de saúde, substituída no curso da lide por sua filha, em face da operadora ré, objetivando a condenação desta ao fornecimento do medicamento valganciclovir (valcyte), bem como à reparação pelos danos morais suportados em razão da negativa indevida de cobertura do tratamento – Sentença que julgou procedente o pedido inicial para tornar definitiva a tutela antecipada concedida à autora e para condenar a ré ao pagamento da quantia de R $ 10.000,00 a título de danos morais – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Verbete Sumular 469 do e. superior tribunal de justiça – Ré que diz ter negado cobertura para o tratamento domiciliar com o medicamento valganciclovir (valcyte) por falta de previsão contratual e legal – Demandada, que pode estabelecer quais as doenças que serão cobertas pelo plano de saúde, mas não pode questionar o tratamento a ser realizado para a doença coberta. abusividade da negativa – Dano moral que se opera in re ipsa. aplicabilidade do verbete sumular 339 deste e. tribunal de justiça – Recurso Conhecido e Desprovido. Elevação Dos Honorários Advocatícios Na Forma Do Artigo 85, § 11 Do Código De Processo Civil.
(TJ-RJ – APL: 02599120920188190001, Relator: Des(a). CAETANO ERNESTO DA FONSECA COSTA, Data de Julgamento: 15/09/2020, SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/09/2020)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Valcyte (Valganciclovir) por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
