É comum que o plano de saúde negue a cobertura de tratamentos com imunobiológicos. Medicações como o Tremfya (guselcumabe), o Cosentyx (secuquinumabe) e o Dupixent (Dupilumabe) são constantemente negadas pelas operadoras, as quais sustentam a inexistência de obrigatoriedade de custeio destes fármacos.
Em nosso sítio eletrônico, já escrevemos artigos especializados sobre a abusividade da negativa de tratamento com Tremfya para psoríase grave, a negativa de Cosentyx (secuquinumabe), bem como a negativa do Dupilumabe.
Na maior parte dos casos, as negativas dos tratamentos com imunobiológicos se lastreia na ausência de observância a diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
É importante destacar que a negativa dos tratamentos com imunobiológicos sob o fundamento supracitado é abusiva e ilegal, pois o referido rol de procedimentos apresenta caráter exemplificativo, não se prestando à limitação da terapêutica indicada pelo profissional da medicina que acompanha o paciente.
Fonte da imagem: Seguro Total. Disponível em: https://revistasegurototal.com.br/2019/01/22/saude-suplementar-emprego/
O avanço da medicina que não foi acompanhado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Os imunobiológicos traduzem uma classe de medicamentos modernos que vem apresentando elevado grau de eficácia no tratamento de doenças como a psoríase grave e a dermatite atópica.
Sucede que esta classe medicamentosa apresenta alto custo e, em virtude deste fato, os planos de saúde sempre buscam fundamentos para negar o custeio obrigatório da medicação.
O principal argumento de negativa é a ausência de previsão do tratamento de tais doenças no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, instrumento normativo publicado a partir da Resolução Normativa – RN nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O que é o rol de procedimentos e eventos em saúde?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS consiste em cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos de saúde.
Consoante artigo 1º da Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol consiste na “ referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde”.
Com efeito, trata-se de rol com caráter exemplificativo e que não tem o condão de exaurir as possibilidades de tratamento indicadas por profissionais da medicina.
Justamente por tal motivo, sustenta-se que é abusiva e ilegal a negativa de custeio do tratamentos com imunobiológicos, pois embora a terapêutica não conste expressamente no Rol de Procedimentos, este fato não pode traduzir a falta do dever de cobertura pela operadora do plano de saúde.
Como saber se determinado tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde?
A teor do artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), as operadoras de planos de saúde são obrigadas ao custeio do tratamento de todas as doenças classificadas no rol estatístico internacional de doenças da OMS (Organização Mundial de Saúde), ressalvadas as exclusões contratuais expressas, e desde que estas não vulnerem a finalidade básica do contrato, que é a preservação da saúde do beneficiário.
Dessa forma, existindo relatório médico fundamentado acerca da necessidade de tratamento com medicação já aprovada na ANVISA, de doença classificada no rol estatístico internacional de doenças, o tratamento passa a ser obrigatório se prescrito por profissional da medicina.
Cumpre destacar, ainda, que os planos de saúde não podem se imiscuir na atividade do profissional médico, conforme bem esclarecem os enunciados sumulares editados pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Veja-se:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Portanto, é indubitável que o médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente, não cabendo ao Plano de Saúde escolher se a medicação deve ou não ser concedida, sob pena de adentrar na própria prescrição clínica, o que, por óbvio, não lhe é permitido.
Confira-se, a propósito, o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:
“[…] Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent, ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não é possível impedir a utilização de esfíncter artificial para controle da micção. O mesmo se diga com relação ao câncer. Se a patologia está coberta, parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de que a quimioterapia é uma das alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor“(Resp n. 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. em 15.03.2007 – grifei)
Fonte da imagem: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Disponível em: <https://www.iess.org.br/cms/rep/imagemblog_otcvi58f.jpg>
O que fazer se meu tratamento for negado?
Caso seu tratamento seja negado, recomenda-se a busca por um assessoramento jurídico, para fins de ajuizamento de uma ação judicial em face da operadora de plano de saúde. Nesta ação judicial, o que se busca é uma decisão liminar para compelir a operadora do plano ao fornecimento do tratamento.
Já existem decisões de concessão dos tratamentos com imunobiológicos?
Existem diversas decisões judiciais determinando que as operadoras de planos de saúde efetuem o custeio de tratamento com imunobiológicos.
Na Bahia, decisões liminares asseguram o tratamento com os imunobiológicos. Veja-se:
“[…]DEFIRO A LIMINAR pleiteada para determinar à Ré, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A, no prazo de 05 dias contados da intimação desta Decisão, forneça e arque, integralmente, com os custos do TRATAMENTO com imunobiológico dupilumabe (Dupixent)1, 300mg, na dose de 1 (uma) seringa a cada 14 (quatorze) dias, em caráter urgente “(Processo nº 0164167-55.2019.8.05.0001, do Juizado Especial Cível de Salvador / Ba)
“Assim sendo, sem adentrar no meritum causae, tendo em vista a argumentação e os documentos que instruem a peça vestibular, considerando que o pedido da parte autora, MARCO ANTONIO ROCHA COSTA JUNIOR, encontra-se embasado no art. 84, parágrafo 3º e 4º do CDC, DEFIRO A LIMINAR pleiteada para determinar à Ré, BRADESCO SAUDE S A, no prazo de 05 dias contados da intimação desta Decisão, forneça e arque, integralmente, com os custos do TRATAMENTO sistêmico com ¿imunobiológico anti-IL17, secuquinumabe, nome comercial Cosentyx, na dose de 300mg(trezentos miligramas) a cada 28(vinte e oito) dias¿, em caráter urgente, consoante requisição médica emitida pelo (xxxx) (modificações minhas), profissional que acompanha o quadro clínico do demandante, até quando se fizer necessário, sem restrições, carreando a prova em igual prazo, tudo sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitando-a, inicialmente, ao valor atribuído à causa, em caso de descumprimento (art. 84, §4º ¿ CDC).”( Processo nº 0175708-85.2019.8.05.0001, Juizado Especial Cível de Salvador/BA)
“Com esteio no art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, DEFIRO o pedido formulado liminarmente, para compelir a acionada a efetuar a autorização e custeio do tratamento prescrito pelo médico Dermatologista, com inibidor anti-IL23 (Guselcumabe ¿ nome comercial Tremfya), na dose de 100 mg no Dia 0, D28 e a cada 2 meses posteriormente, em favor da Autora LILIAN REGINA MOURA MENK, a ser administrado sob supervisão médica especializada em centro de infusão, preferencialmente credenciado, disponibilizando o medicamento durante o período que for necessário para o tratamento da Autora, até o momento final da lide, no prazo de cinco dias.” (Processo nº 0150894-09.2019.8.05.0001, em trâmite no Juizado Especial Cível de Salvador/Bahia)
Existem também precedentes em outros Estados da federação, como São Paulo. Veja-se:
“[…]Assim, nos termos dos artigos 303 e 305, parágrafo único, do Código de Processo Civil, defiro o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar que o réu autorize e custeie o tratamento com o anticorpo monoclonal Dupilumabe 600mg via SC dose única inicial e 300mg a cada 2 semanas, bem como outros procedimentos que o médico entender necessário ao acompanhamento da doença, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$50.000,00[…]” (Processo nº 1001499-56.2020.8.26.0016, em trâmite no Juizado Especial Cível de São Paulo)
Cumpre esclarecer que existem magistrados que consideram que a negativa do fornecimento do fármaco dupilumabe (e todos os demais imunobiológicos que cumprem função análoga, por extensão analógica), constitui agressão ao próprio objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde do seu beneficiário. Veja-se a propósito, a compreensão do Desembagador A.C Mathias Coltro:
“O tratamento indicado constitui, sem sombra de dúvida, a única forma de atender a paciente, visando debelar o mal que a acomete, mantendo seu estado de saúde, aliviando os efeitos nocivos da doença.
Há que se observar, ainda, que, se existe cobertura para a doença que acomete a autora, compreende-se no seu tratamento a forma indicada pelo médico e a negativa da requerida é, antes de qualquer coisa, negar a própria essência da obrigação por ela assumida.[…]
Agravo de Instrumento – Ação cominatória – Plano de saúde – Autora acometida de dermatite atópica grave – Pedido de fornecimento do fármaco “Dupilumab (Dupixent 300mg)” – Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de cuidar-se de fármaco “off label”, expressamente excluído da cobertura contratual – Negativa que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida – Agravo não provido.
(TJ-SP – AI: 22412243620198260000 SP 2241224-36.2019.8.26.0000, Relator: A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento: 28/01/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2020)“
Outro advogado especialista segue o posicionamento explicitado neste artigo?
O jurista Dr. Elton Fernandes também adota a compreensão da obrigatoriedade de custeio de imunobiológicos pelos planos de saúde.
Meu tratamento foi negado. O processo para sua viabilização é demorado?
Uma decisão liminar em ação contra plano de saúde pode se revelar extremamente eficaz e rápida. Existem casos de implementação do tratamento em horas, o que pode se revelar extremamente benéfico ao paciente.
Após a redação do texto inicial do processo, denominado petição inicial, a matéria é levada ao conhecimento de um magistrado, que poderá proferir uma decisão liminar. Esta decisão obriga o plano imediatamente ao custeio do tratamento médico.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde e seguros. Atuamos diariamente viabilizando procedimentos e tratamentos injustamente negados pelas operadoras de planos de saúde. Atuamos de forma especializada e personalizada, mapeando entendimentos de magistrados e proporcionando os melhores resultados para nossos clientes. Atuamos de forma presencial em Salvador/Bahia e no Rio de Janeiro/RJ.
Quem é Adelmo Dias Ribeiro?
Adelmo Dias Ribeiro é um advogado especializado na viabilização de tratamentos e procedimentos negados pelas operadoras de planos de saúde. É formado pela Universidade Federal da Bahia, sendo escritor de artigos jurídicos já referenciados em votos de diversos Desembagadores de Tribunais ao longo do Brasil.
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