O plano de saúde pode indeferir o tratamento para controle álgico para portadores de fibromialgia?
O que é a fibromialgia?
A fibromialgia é uma síndrome que gera dores por todo o corpo. Conforme o sítio MinhaVida:
Fibromialgia é uma síndrome comum, na qual a pessoa sente dores por todo o corpo durante longos períodos, com sensibilidade nas articulações, nos músculos, tendões e em outros tecidos moles. Junto com a dor, a fibromialgia também causa fadiga, distúrbios do sono, dores de cabeça, depressão e ansiedade.
É frequente que durante o curso da síndrome, o paciente necessite de internamento para tratamento da dor, isto é, o INTERNAMENTO PARA CONTROLE ÁLGICO (CID M797).
No entanto, os planos de saúde vem indeferindo este internamento, ao arrepio da lei, gerando danos aos seus beneficiários.
É importante referir um recente julgamento sobre o tema:
“Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:
a) Converter em definitivo a liminar concedida no evento 8, para determinar que a ré, autorize e custeie, integralmente, o procedimento indigitado conforme solicitação médica no evento nº 1 (um) do processo virtual, consistente no INTERNAMENTO PARA CONTROLE ÁLGICO (CID M797) da parte Autora, sob pena de aplicação de multa por este juízo.
b) Condeno-a, ainda, a indenizar a demandante no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) pelos danos morais suportados, acrescido de juros e correção monetária desde o arbitramento até o efetivo pagamento.” ( Processo 0010195-65.2019.8.05.0001, em trâmite no Juizado Especial Cível da Bahia)
Doutor, o plano de saúde é obrigado ao custeio do internamento álgico para controle da dor dos portadores de fibromialgia?
Caso exista relatório médico indicando a necessidade da internação para controle da dor, é completamente abusiva a negativa do plano de saúde à internação do beneficiário. Consoante entendimento sedimentado no STJ (Superior Tribunal de Justiça), o plano de saúde é obrigado ao custeio de todas as doenças contidas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS, ressalvadas as exclusões expressas, desde que estas não vulnerem a finalidade básica do contrato.
Importa salientar que vulnera a finalidade básica do contrato de plano de assistência a saúde a cláusula que é capaz de atingir potencialmente a preservação da saúde do beneficiário. Veja-se:
“A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (REsp 183719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008).
Logo, havendo relatório médico indicando a internação, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde do internamento para controle álgico do paciente portador de fibromialgia.
Para ler mais sobre práticas abusivas do plano de saúde, clique aqui.
Doutor, qual prazo de carência devo cumprir para fazer jus ao internamento?
Caso se trate de internamento urgente, o prazo máximo de carência que poderá ser exigido pelo plano de saúde será de 24 horas, conforme preconiza a Lei 9.656/98. Caso inexista urgência, o prazo máximo de carência será de 180 dias.
Doutores, meu plano de saúde indeferiu o custeio do internamento álgico. Como proceder?
Neste caso, o ideal é que se busque um advogado especialista em saúde. Este profissional poderá coletar a documentação necessária para que seja realizada a postulação de uma liminar médica. A decisão liminar (ou liminar médica) é aquela decisão do que é proferida no início do processo, e poderá garantir, de forma célere e enérgica, o acesso do tratamento reivindicado pelo beneficiário do plano de saúde.
É sempre bom ressaltar a importância do relatório médico para a concessão da liminar. Este deve ser específico e (preferencialmente) deverá indicar a urgência que o caso demanda.
