A questão que se coloca a desate no presente artigo consiste na investigação acerca do direito do beneficiário do plano de saúde ao custeio de procedimento ou tratamento junto a médico não credenciado.
A Lei 9.656/98, que regra os planos de saúde em todo o Brasil, indica ser meramente facultativo o custeio, pelo plano de saúde, de procedimentos junto a médicos não credenciados. Veja-se, a propósito, o que diz o artigo 1º, inciso I, da referida lei:
Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
Dessarte, a princípio, caberá ao contrato definir a obrigatoriedade do plano de saúde na cobertura de tratamentos com médicos descredenciados.
Neste contexto, calha a referência aos planos de saúde de “livre escolha”. Em regra, para todos os planos de saúde que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Isto é, deve observar os limites da tabela do plano de saúde, consoante §1º do art. 9 da Resolução 259/2011 da ANS.
Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.
Em outras palavras, o beneficiário do plano de “livre escolha” faz jus ao reembolso, de acordo com a tabela do plano, quando usa médico fora da rede credenciada.
Importa observar que existem planos de saúde que não preveem a opção de acesso a livre escolha de prestadoras, razão pela qual, consequentemente, resta afastado (em regra), o direito ao livre reembolso.
Veja-se:
“Isso porque não há no contrato entabulado pelas partes a previsão de cobertura pelo réu de despesas médicas realizadas em unidades hospitalares fora de sua rede credenciada. Ao contrário, no instrumento que está a fls. 92/96, há expressa menção de que a assistência médica seria executada unicamente pelas entidades vinculadas ao réu.
Dessa forma, ao se submeter à cirurgia em hospital descredenciado do réu, a autora o fez por sua conta e risco, não lhe sendo legítimo agora cobrar do plano de saúde qualquer reembolso, ultrapassando os limites contratuais.
Poderia se cogitar no direito à restituição caso tivesse sido comprovada a inexistência de hospital apto a realizar a cirurgia de que necessitava a autora, o que não se evidenciou na presente hipótese.” (TJ-RJ – APL: 00042556920108190026 RIO DE JANEIRO ITAPERUNA 1 VARA, Relator: WAGNER CINELLI DE PAULA FREITAS, Data de Julgamento: 07/11/2012, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/11/2012)
A ausência de médico especialista nos quadros do plano de saúde.
Não raro, o beneficiário do plano de saúde se vê diante de uma situação em que o plano de saúde não oferta médicos especialistas no procedimento almejado.
Recentemente, tem sido cada vez mais frequente que os médicos especialistas se reúnam em cooperativas médicas, em virtude dos parcos honorários pagos pelas operadoras de planos de saúde.
Neste contexto, a preponderância do direito à saúde implica no direito do beneficiário do plano de saúde à realização do procedimento com médico de rede não credenciada, especialmente se existir situação de urgência.
Neste sentido, milhares de beneficiários de planos de saúde recorrem à justiça para realizar procedimento cirúrgico com médico não credenciado, sob o argumento da ausência de médicos credenciados à rede do plano. O pleito procede, caso exista situação de urgência. Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO SOMENTE NA AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. Decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para que o agravante desse continuidade ao tratamento psiquiátrico de “Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva” com o seu médico assistente não credenciado. Recurso do autor. Somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, quando inexista profissional credenciado capacitado. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. Agravante que não comprova que a descontinuidade do tratamento com médico não credenciado implicaria em agravamento do seu estado de saúde, nem sequer demonstra a desqualificação do profissional credenciado. Ausência dos requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC. Manutenção da decisão agravada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ – AI: 00284768220198190000, Relator: Des(a). SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 31/07/2019, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)
Conheça sobre outras práticas abusivas dos planos de saúde clicando aqui.
Além disso, é conveniente a referência a julgamento proferido no Estado da Bahia, por uma das Turmas Recursais do Juizado Especial Cível:
Compulsando os autos verifico que o réu apenas se limitou a apontar o nome de dois médicos nos autos, porém não comprovou a existência de médicos com habilitação específica para as cirurgias necessitadas pela parte autora.
Sendo assim, não tendo a ré se desincumbido de seu ônus de provar o credenciamento de profissionais especializados para a cirurgia da parte autora, deve a sentença ser reformada para determinar que a ré arque com o valor integral dos honorários médicos constante no orçamento acostado ao evento 1 e libere o procedimento a ser realizado com o médico assistente da autora com os materiais requeridos pelo referido profissional. ( Recurso Inominado nº 0078785-31.2018.8.05.0001, 2ª Turma do Juizado Especial Cível da Bahia, Julgado em 22/11/2018)
Por fim, cabe referência ao delineamento normativo de matéria pela Resolução Normativa 259/2011 da ANS:
Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.(…)
Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.
Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.
Considerações Finais.
Logo, pode-se concluir que, em caso de urgência médica, caso inexista profissional especialista na rede credenciada, o plano de saúde é obrigado a efetuar o custeio do procedimento com profissional não credenciado. Para as demais hipóteses, deverá prevalecer aquilo que está previsto em contrato, com a observância da legislação apresentada pela ANS e pela Lei dos Planos de Saúde.
