Uma dúvida muito frequente entre os usuários de planos de assistência médica consiste em saber acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de órteses, próteses e seus acessórios.
Inicialmente, é conveniente esclarecer que a órtese constitui apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro-esquelético. Todos conhecem a órtese para punhos, por exemplo:
A prótese, de sua vez, visa suprir alguma deficiência pessoal, seja resultado do fluxo biológico natural ou decorrente de acidentes em vida. Um exemplo é a dentadura:
Realizada esta explicação inicial, cumpre esclarecer que os planos de saúde são obrigados ao custeio das órteses, próteses e seus acessórios, desde que estes sejam conexos ao ato cirúrgico.
Dessa forma, apenas se existir cirurgia, será obrigatório o custeio pelo plano de saúde das órteses, próteses e seus acessórios. É evidente, ainda, que a cirurgia não pode ter caráter estético.
Trata-se da definição legal contida no artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
(…)
VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Caso não exista ato cirúrgico apto a fundamentar a obrigatoriedade da prótese, órtese ou seus acessórios, o plano poderá excluir contratualmente sua cobertura.
Recentemente, a justiça baiana se deparou com uma negativa de prótese reversa. Veja-se, a propósito:
..
Logo, o critério legal para definir a obrigatoriedade da órtese ou prótese consiste justamente na análise de sua conexão com o ato cirúrgico e com a preservação da vida do beneficiário de plano de saúde.
Caso a órtese ou prótese seja externa, e não conexa a ato cirúrgico, o plano poderá negar cobertura, desde que fundamentado contratualmente.
