@CASO DE SUCESSO – DIAS RIBEIRO ADVOCACIA@

A Quinta Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado da Bahia condenou o plano de saúde a restituir o valor pago pela Beneficiária no procedimento de planejamento virtual, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais diante da negativa de cobertura indevida.

No caso em questão, a Beneficiária do plano de saúde precisou realizar a cirurgia ortognática, conforme indicação do cirurgião-dentista. Para realização da referida cirurgia, fora indicada a realização de um planejamento virtual, prévio à cirurgia, de forma a melhor resguardar a saúde da paciente.

No entanto, a Autora foi surpreendida com a negativa de cobertura do planejamento virtual pelo plano de saúde. Tendo em vista que necessitava realizar a cirurgia ortognática, pagou o valor referente ao planejamento virtual. Novamente, buscou o plano de saúde a fim de ter a restituição do valor pago, tendo obtido uma nova negativa.

Assim, diante de tamanho desrespeito ao direito à saúde da beneficiária, que, pagando regularmente o plano de saúde, não cobriu nem reembolsou as despesas, buscou o Poder Judiciário a fim de  ter garantindo o direito à restituição dos valores pagos, bem como indenização por danos morais decorrentes da negativa abusiva.

Dessa maneira, decidindo de maneira definitiva a situação, a Quinta Turma Recursal entendeu pela abusividade da conduta do plano de saúde, determinando a restituição do valor e condenando ao pagamento de danos morais, nos seguintes termos:  

A jurisprudência do Superior de Tribunal de Justiça (Resp. nº 668.216/SP) vem consolidando-se no sentido de que o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno e especializado disponível no momento em que instalada a doença coberta no plano de saúde se esse é indispensável ao restabelecimento de sua saúde, à preservação de sua integridade física e ao resguardo de sua vida.

No caso, a enfermidade que acometia a parte recorrida não se encontrava excluída do plano de saúde discutido. Assim, não havendo exclusão de cobertura da patologia, as escolhas dos exames, tratamentos, remédios, instrumentos e materiais de cura passam a ser da exclusiva alçada médica , cujo custeio integral, sem prova da ineficiência ou não aplicação ao caso, não pode ser negado pela operadora, não podendo prevalecer eventual cláusula contratual que, contraditória com a própria finalidade e natureza do contrato de assistência à saúde, cobre a moléstia e nega o meio curativo tido por eficaz pelo médico assistente do paciente.

Sendo indevida negativação de autorização para o procedimento médico e consequente recusa de reembolso, impõe-se a reparação integral dos danos, conforme previsto no art. 944 do Código Civil, decorrente da conduta ilícita adotada pelo ora recorrido. Portanto, devido o reembolso à parte demandante, dos valores pagos pelos procedimentos cirúrgicos indicado pelo médico assistente.

Não se mostrou legítima a negativa de cobertura ao tratamento solicitado , pois o princípio da boa-fé objetiva, previsto também no art. 422 do Código Civil, quando relacionado à interpretação dos contratos, ensina que o magistrado deve analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por ela depositada.

Por conseguinte, é inaceitável que em um contrato de assistência à saúde possa carregar em seu bojo cláusula que exclua procedimento médico imprescindível para preservar a saúde do beneficiado.

A toda evidência, não pode o recorrido assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a determinado procedimento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do beneficiado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde, conforme expressa recomendação médica, sob pena de comprometer, com isso, o objeto do contrato ou o equilíbrio das prestações ajustadas.

(…)

Assim sendo, ante ao exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso interposto pelo Recorrente, para JULGAR PARCIALEMNTE PROCEDENTE A AÇÃO,  condenando a demandada ao pagamento indenização por danos morais na quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescida de correção monetária contada a partir do julgamento do recurso (súmula 362 STJ), e juros contados da citação, bem como ordenar que a demandada reembolse a parte autora dos custos do procedimento que foi negada a autorização (planejamento virtual), condenando-a ao pagamento de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais), com juros da citação e correção do desembolso. Sem custas ou honorários, diante da ausência de recorrente vencido. 

Quer saber mais sobre cobertura da cirurgia ortognática pelo plano de saúde? Clique aqui.

Saiba, ainda, como proceder a realização de reembolso clicando aqui. 

Fonte da imagem: <https://rsaude.com.br/videos/materia/planejamento-virtual-de-cirurgia-ortognatica/14446>

Sobre o planejamento virtual para a cirurgia ortognática

Inicialmente, o planejamento virtual é uma técnica que permite o mapeamento digital de componente corpóreo cirúrgico, revelando imagens tridimensionais.

Assim, dispõe o site JRG Odontologia:

O planejamento virtual é uma ferramenta que nos permite unir os dados clínicos dos pacientes, com seus exames de imagem volumétricos (tomografia computadorizada). Teremos, então, uma reprodução exata do paciente, em ambiente virtual e tridimensional, que nos permitirá simular todos os passos de sua cirurgia, integrando objetivos clínicos, funcionais, e diversas possibilidades cirúrgicas. Dessa maneira, aumentamos a previsibilidade do procedimento, vislumbramos o resultado final e nos preparamos para eventuais adversidades técnicas. Todos os movimentos que forem planejados serão transferidos para o ato cirúrgico através de guias customizados (impressos ou fresados).

De acordo com o artigo da Revista Brasileira de odontologia, o planejamento virtual:

A fusão de imagens associada à tomografia computadorizada (TC), tomografia computadorizada cone beam (TCCB), ressonância magnética e digitalização da imagem favorecem a geração de documentação 3D do paciente. Esse paciente virtual é criado a partir de uma reconstrução anatômica, que pode ser estudada para desenvolver e simular diferentes tipos de tratamento.

A aplicação virtual dessas tecnologias inovadoras em procedimentos cirúrgicos, que envolvem a movimentação óssea maxilo-mandibular, tem por objetivo a escolha de um plano de tratamento mais favorável às proporções faciais juntamente com a correção oclusal, a fim de se obter um resultado funcional e estético de sucesso/satisfatório.

Fonte da imagem: <http://lusignorini.com.br/2018/11/28/planejamento-virtual-de-cirurgia-ortognatica/>

Obrigatoriedade de custeio do planejamento virtual para cirurgia ortognática pelo plano de saúde

Primeiramente, é preciso levar em consideração o relatório do profissional médico. Se o profissional de saúde que irá realizar a cirurgia (seja ele médico cirurgião ou dentista buco-maxilo-facial) recomendou a realização do planejamento virtual prévio, não pode o plano de saúde indeferir a sua cobertura. 

Isto porque incumbe ao profissional médico, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento/procedimento adequado à situação do paciente. 

Em segundo lugar, já é jurisprudência dominante o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não cabendo ao plano de saúde alegar ausência de previsão no referido rol.

Tampouco há de se falar em ausência de cobertura contratual, uma vez que o contrato de plano de saúde pode “restringir” a cobertura das doenças nele previstas, mas, uma vez havendo previsão de determinada doença, não pode o plano de saúde restringir ou querer dizer qual é o tratamento adequado, sob pena de se imiscuir na atividade médica. 

Inclusive, é importante salientar a existência de Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, que prevê a inclusão de exames complementares e demais materiais cirúrgicos ligados ao ato cirúrgico da cirurgia ortognática, veja-se:

Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

(…)

VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

Assim, sendo o planejamento virtual indicado por relatório médico e indispensável para melhor garantia do seu direito à saúde, não pode o plano de saúde indeferir o seu custeio, podendo essa conduta estar eivada de ilegalidade. 

Fonte da imagem: <https://www.slmandic.edu.br/2020/04/protocolo-de-planejamento-virtual-para-cirurgias-ortognaticas-e-testado-em-estudo/>

Meu plano de saúde negou a cobertura do planejamento virtual: O que posso fazer?

Nas situações em que existe negativa pelo plano de saúde no custeio do planejamento virtual para cirurgia ortognática, aconselha-se o ajuizamento de ação judicial em face do plano de saúde. Nessa ação é possível pleitear uma decisão ao início do processo, chamada de decisão de tutela de urgência, a fim de que rapidamente o plano de saúde seja compelido a custear o planejamento virtual. Caso você já tenha realizado o pagamento do valor do planejamento virtual, é possível solicitar o seu reembolso/restituição.

Através do ajuizamento da ação judicial, é possível pedir, ainda, indenização por danos morais diante da negativa indevida.

Para tanto, recomenda-se o acompanhamento de um advogado especializado em saúde para melhor assessorar o seu caso.

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O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde e seguros. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de planos de saúde.