Plano de saúde pode exigir carência em situações de urgência e emergência?

O presente artigo busca elucidar a possibilidade (ou não) de exigência pelo plano de saúde de carência em situações de urgência/emergência.

O que é carência?

Em termos simples, carência é o período mínimo ao plano de saúde de adesão a este, para que o beneficiário possa ter direito a usufruir de determinado serviço. 

De acordo com a Lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9656 de 1998), são exigências mínimas:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:          

V – quando fixar períodos de carência:

a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; 

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Qual é o período de carência exigido para urgências?

Segundo art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9656/98, o prazo máximo exigido de carência para situações de urgência e emergências é de 24 horas. Portanto, se uma pessoa encontra-se nessa situação, e tem mais de 1 dia (24 horas) de adesão ao plano de saúde, faz jus à cobertura do plano para o procedimento necessário referente à emergência ou urgência.

Define a referida Lei como situações de urgência e de emergência:

 Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:  

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;    

O que fazer diante de indeferimento de cobertura para urgência?

Nesse caso, recomenda-se fortemente a procura de um advogado, para que possa ajuizar a ação judicial cabível. O advogado buscará, primeiramente, a concessão de liminar para realização do procedimento de urgência ou emergência necessário. Além disso, diante do indeferimento indevido, poderá pleitear indenização por danos morais. 

Conclusão

Segundo a Lei 9656/98, o plano de saúde pode exigir sim um período de carência para casos de urgência e emergência. No entanto, esse período tem que ser no máximo de 24 horas, sob pena de violação do dispositivo legal. 

Caso haja indeferimento da cobertura e você faz jus, a procura de um advogado se mostrará indispensável em busca da liminar cabível ao caso.

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