O plano de saúde que inclua cobertura hospitalar é obrigado a custear a septoplastia, procedimento cirúrgico voltado a correções de desvio de septo.
Para entender mais sobre o desvio de septo, recomenda-se a leitura do seguinte excerto, escrito por Dra. Renata Ribeiro de Mendonça Pilan:
O septo nasal é a parede vertical que separa o nariz em duas cavidades (fossas nasais). É composta de cartilagem na parte anterior e osso na posterior, recobertas por uma camada de tecido chamada mucosa. O desvio do septo nasal está presente em 85% das pessoas em diferentes graus de severidade. Pode ocorrer devido a microtraumas nasais que geralmente passam despercebidos durante a fase de crescimento do septo, inclusive no período intra-útero. Traumatismos de face e fraturas nasais também podem ser a causa do desvio septal.
O procedimento da septoplastia deve ser custeado obrigatoriamente pelos planos de saúde. Trata-se de procedimento incluso no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
É muito frequente que o plano de saúde defira a realização do procedimento, sem permitir, contudo, a utilização das técnicas mais modernas para sua realização.
Insta salientar, neste ponto, que incumbirá ao profissional médico delimitar qual a técnica médica mais vantajosa à garantia dos melhores resultados.
Veja-se:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. IMPLANTAÇÃO DE TAMPÃO NASAL. CIRURGIA DE SEPTOPLASTIA. HAVENDO, NO CONTRATO, PREVISÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA DE SEPTOPLASTIA E CONSTATADO QUE O TRATAMENTO MAIS EFICAZ É A IMPLANTAÇÃO DE TAMPÃO NASAL, DEVE O PLANO DE SAÚDE RESPONDER PELOS CUSTOS DA CIRURGIA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJ-DF – APL: 733443520068070001 DF 0073344-35.2006.807.0001, Relator: JAIR SOARES, Data de Julgamento: 28/10/2009, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 04/11/2009, DJ-e Pág. 170)
Doutor, meu plano de saúde deferiu a cirurgia. Contudo, o médico credenciado não é especialista em sua realização. E agora?
É de se esclarecer que o beneficiário do plano de saúde tem direito à realização da cirurgia com médico especializado em sua realização. Caso o plano de saúde não disponha de médico especialista na realização de septoplastia, o consumidor fará jus ao custeio do procedimento com profissional especialista e de sua confiança.
Veja-se:
Compulsando os autos verifico que o réu apenas se limitou a apontar o nome de dois médicos nos autos, porém não comprovou a existência de médicos com habilitação específica para as cirurgias necessitadas pela parte autora.
Sendo assim, não tendo a ré se desincumbido de seu ônus de provar o credenciamento de profissionais especializados para a cirurgia da parte autora, deve a sentença ser reformada para determinar que a ré arque com o valor integral dos honorários médicos constante no orçamento acostado ao evento 1 e libere o procedimento a ser realizado com o médico assistente da autora com os materiais requeridos pelo referido profissional. ( Recurso Inominado nº 0078785-31.2018.8.05.0001, 2ª Turma do Juizado Especial Cível da Bahia, Julgado em 22/11/2018)
Dessa forma, caso o beneficiário do plano de saúde tenha negado seu direito à septoplastia, ou mesmo à utilização da melhor técnica para sua realização, sugere-se a busca por um jurista especializado em saúde para solucionar a situação.
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